經胸骨正中切口治療雙側氣胸并肺大泡的臨床研究

【摘要】 目的：探討經胸骨切口手術治療雙側肺尖部大泡破裂并氣胸的療效。方法：經胸骨正中切口一期手術切除雙側肺尖部大泡，術后經8～15年的隨訪觀察。結果：本組30例病例臨床癥狀消失，胸部透視及胸部CT掃描無氣胸及肺大泡征象，復查肺功能正常。結論：通過對國內外雙側肺尖部大泡破裂所致雙側氣胸的治療研究表明，與傳統后外側切口、腋下切小切口、VATS同期開胸對比，具有明顯的優勢，手術方法簡單，不影響呼吸功能，對患者創傷小，愈合好，痛苦小，在基層醫院無胸腔鏡的條件下值得推廣應用。

【關鍵詞】 經胸骨正中切口； 手術； 雙側肺尖部肺大泡； 氣胸

胸骨正中切口是治療心臟、心包疾病及前縱隔腫瘤的常用手術入路。對于肺部疾病的治療多采用前外或后外切口，對于雙側肺大泡破裂所致氣胸選用何種切口入路是臨床面臨的新問題。本院外科從1990年3月開始將胸骨正中切口引入雙側氣胸的外科手術治療，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1990年3月-2005年4月共收治氣胸患者356例，其中雙側氣胸患者30例，均為男性，年齡5.5～58歲，均為非手術治療無效或效果不理想的患者。30例中并發雙側胸腔積液30例，肺壓縮情況為雙側（35～85）%。

1.2 經胸骨正中切口治療雙側氣胸的適應證 患者出現呼吸困難，肺大泡感染和出血而并發長期不愈合的氣胸或反復發生自發性氣胸者。肺大泡破裂，發生自發性氣胸，而且壓迫周圍肺組織而加重患者的呼吸困難癥狀，放置雙側胸腔閉式引流管或多次胸腔注射黏連劑，自愈可能性小，應盡早手術切除肺大泡，可以解除對肺組織的壓迫并減少肺動脈、靜脈短路，改善肺功能。

肺大泡集中于雙側肺尖部，而肺氣腫較輕，年齡小于55歲，無哮喘癥狀，支氣管炎較輕，手術療效最佳。戒煙已2周以上，經胸部攝片及胸部CT掃描確診為雙側肺尖部肺大泡破裂，裂口過大所致氣胸患者。經多次保守治療，經濟困難，已無力承受分期后外側切口手術治療。

1.3 經胸骨正中切口治療雙側氣胸的禁忌證 年齡大于55歲，仍連續吸煙者，肺部感染較重，有明顯肺氣腫體征者；心肺功能差合并有糖尿病患者；肺大泡呈多發，界限不清及彌漫性肺氣腫者。

1.4 麻醉方法 雙腔氣管插管靜脈復合麻醉。其優點：（1）保持呼吸道通暢，保證充分給氧，提高血氧飽和度；（2）隨時吸除氣管內分泌物，沒有咳嗽導致窒息及喉痙攣之慮；（3）可控制氣管內壓力，進行過度換氣，術中保證充分氣體交換；（4）隨時肺膨脹和萎縮，便于胸內手術操作；（5）麻醉平穩，減少麻醉用藥量，使患者生理功能維持在接近正常程度[1]。

1.5 手術要點 麻醉前先作或保留雙側胸腔閉式引流減壓，以免麻醉插管時因張力性氣胸或縱隔擺動導致急性心肺功能不全；經胸骨正中入路開胸后，將手術臺向術者對側斜約45°?？v形剪開縱隔胸膜，解剖游離胸腔入口時勿傷及膈神經；探查肺大泡所在部位及數目。遇肺大泡較大者用兩把血管鉗將其提起并剪開囊壁至根部，常見其基底部肺面有一至數個小支氣管開口。切除肺大泡囊壁，逐一貫穿縫扎支氣管開口，將基底部附近肺組織交鎖禱式縫合；對較小者或有窄蒂者經“壓榨”后作結扎或剪破后予以縫扎。最后注入溫鹽水沖洗胸腔，加壓鼓肺觀察有無漏氣，放置胸腔閉式引流管，縫合縱隔胸膜。再將對側手術臺搖高，以同樣方式處理對側破裂的肺大泡。合并肺大泡患者一并切除[2]。

1.6 術后氧治療 肺功能較差或術后肺復張不滿意者給予流量為8～10 L/min純氧吸入，每次15 min，每日兩次。

2 結果

全組30例患者均痊愈出院。其中2側肺大泡（破裂）切除30例，手術切除30例，同時合并2～3個肺大泡（未破裂）一并予以縫扎。全組術后均未發生自發性氣胸。

3 討論

3.1 經胸骨正中切口治療雙側氣胸的意義 雙側均有病變同時需要一期手術治療的外科手術入路選擇一直是困擾胸外科醫生的難題。既往的方法是前外側或后外側切口，這種切口不僅切斷肌肉多，創傷大，而且遇雙側氣胸時則無能為力。要么加作另一手術切口，這樣同期手術患者承受的創傷太大，并發癥多，近年來，雖對傳統手術切口有所改進，如腋下小切口治療氣胸，但仍然存在不能解決雙側氣胸的問題[3]。而且小切口暴露差，不易發現同一側肺多個病變，本文30例中有5例，其中一側肺同時合并多個肺大泡（未破裂），若開胸手術時不予一次徹底處理，將是再發氣胸的隱患。電視胸腔鏡手術雖然切口小，可同時處理雙肺病變[4]。并有學者認為在肺大泡的處理中已占主導地位[5]。但是電視胸腔鏡手術費用昂貴，需要經進特殊培訓，而現時我國大多數基層醫院均未添置設備，又面臨著大量雙側肺病變，需同時手術處理的現實。因此，在廣大基層醫院應用經胸骨正中切口同期治療雙側肺疾病，不失為一種解決現實問題的選擇。實踐中，筆者體會該切口不僅可同時處理雙側病灶，相對雙側開胸創傷小，暴露清楚，而且可以同時發現術前的隱匿性病變，一并處理。王柏春[6]的研究也表明，CT對肺大泡有一定漏診率，一些直徑<1.5 cm的肺大泡在CT上并不顯影。

3.2 術中術后應注意的幾個問題 （1）術中良好的暴露至關重要，剪開縱隔胸膜時應注意保護隔神經，隔神經發自3～5頸椎脊神經，在上縱隔時位置靠前，以后向后下移行至心包及隔肌，所以向上剪開縱隔胸膜時要注意保護，避免隔神經損傷。（2）術中探查時應按上、中、下部位仔細探查，因為上部發病機率最高，下部最少，一旦發現未破裂的肺大泡要一并手術縫扎，以免日后再發氣胸[7]。（3）術畢應當縫合一側的縱隔胸膜以保護雙側胸膜腔的生理性分隔，避免雙側胸膜交通所造成的不良影響，放置雙側胸腔閉式引流，可放置縱隔引流。（4）對于肺多部位手術處理后肺功能較差患者，術后應當常規面罩給予8～10 L/min氣流量的純氧吸入，以促進肺功能恢復，減少并發癥，本文5例同時合并多發肺大泡一并縫扎后均恢復順利。研究表明純氧可提高血中PO2，使PN下降，從而增加胸膜腔與血液間的PO2差，促使胸膜腔的氮氣向血液轉遞，加快肺復張[5]。

經胸骨正中切口治療雙側肺尖部大泡破裂并氣胸，療效確切。通過對國內外雙側肺尖部大泡破裂所致的氣胸療效評定，與傳統的前后外側切口或分期手術，腋下小切口、VATS同期開胸對比，具有明顯的優勢，手術方法簡單，不影響呼吸功能，對患者創傷小，愈合好，痛苦小，費用低，本組30例術后病例臨床癥狀消失，胸部正側位攝片兩肺復張好，及胸部CT掃描無氣胸及肺大泡征象，復查肺功能正常。全部恢復上學上班，參加工作及生產勞動，經過8～15年隨訪及復查30例療效確切肯定。得到患者家屬的認可，同時也得到同行的肯定。產生了較好的社會效益及經濟效益。因此筆者認為基層醫院在無胸腔鏡的條件下值得廣泛應用。

參考文獻

[1]魏興科.高原低氧氧血癥胸部手術探討[J].人民軍醫，1995，45（11）：38.

[2]魏興科.經胸骨正中切口治療雙側氣胸[J].人民軍醫，1998，48（3）：147.

[3]蔡建澤.小切口治療自發性氣胸20例[J].蘇州大學學報（醫學版），2003，6（7）：542.

[4] Laxdanxki L L， de Kerangal X， Francoix P， et al. Spontaneous pneumo thorax： one-stage treatment by bilaterad videothoracoseopy[J]. Ann Thorac Surg， 2000， 70（2）：412.

[5]翁國先.胸腔鏡手術學[M]. 第11版.北京：中國科學技術出版社，1994：31-70.

[6]王柏春，王勝發，張鐵姓，等.胸骨正中切口治療雙側肺疾病21例[J].哈爾濱醫科大學學報，2002，36（3）：234.

[7]張敦華.實用胸膜疾病學[M]. 第2版.上海：上海醫科大學出版社，1999： 252.