支氣管哮喘院前急救體會

近年來，支氣管哮喘的發(fā)病率和病死率都呈上升趨勢，尤其是急性致死性發(fā)作仍是危及生命的呼吸科急癥之一。由于支氣管哮喘急性發(fā)作存在突然起病、迅速惡化，經(jīng)適應處理又可迅速緩解的特點，發(fā)作后醫(yī)療干預的遲早與縮短發(fā)作時間，防止癥狀惡化，防止致死性喘發(fā)生直接相關。因此，院前急救對支氣管哮喘的迅速緩解呈現(xiàn)了積極的意義。我在1999年1月至2000年1月期間于院前急救工作中，共接診此類患者26例，現(xiàn)將院前急救情況及體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性18例，年齡13～79歲，女性8例，年齡23～72歲。

26例患者均有明確的支氣管哮喘病史。按1992年全國哮喘工作會議診斷標準判定，危重6例，表現(xiàn)為意識模糊，不能講話，二便失禁，部分患者出現(xiàn)“沉默胸”，心率加快>110次/min。重度12例，焦慮不安，大汗淋漓，雙肺廣泛喘鳴，明顯發(fā)紺，單音吐字。中度8例，坐位，焦慮不安，呼吸急促，雙肺聞及喘鳴。

1.2 治療方法 救護人員到達現(xiàn)場后，一經(jīng)確診為支氣管哮喘后，即根據(jù)其嚴重程度給予吸氧，開辟靜脈通道。由于絕大部分患者已自行使用吸入型支氣管擴張劑多次，且重度發(fā)作時氣管痙攣，氣道阻塞，阻止吸入性藥物進入氣道，故不重復使用此類藥品，而是迅速由靜脈途徑給予短效或中效糖皮質(zhì)激素（琥珀酸氫考）或甲基強的松龍、茶堿類支氣管解痙劑觀察療效，并再開辟靜脈通道，同時給予糖皮質(zhì)激素和茶堿類支氣管解痙劑維持療效，待病情平穩(wěn)后轉送醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.3 結果 本組26例，經(jīng)治療后明顯緩解20例，平均緩解時間30～40min，有所緩解可以轉送至醫(yī)院4例，拒絕治療堅持遠途轉送至途中死亡1例；發(fā)現(xiàn)較晚，現(xiàn)場處理不當死亡1例。明顯緩解的20例患者中，2例拒絕去醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)隨訪，其中1例于20小時后復發(fā)，再次呼救，由現(xiàn)場急救后轉送醫(yī)院處理，其余18例患者均于轉送醫(yī)院后當日完全緩解出院，4例病情出現(xiàn)反復留院觀察。

2 討 論

2.1 支氣管哮喘的急性發(fā)作是呼吸科的急癥，尤其是危及生命的致死性哮喘，是本病死亡原因之一。由于其突然發(fā)作，無預兆，可發(fā)生于任何時間、任何地點，且病情可在短時間內(nèi)迅速惡化，有的患者甚至來不及送進醫(yī)院即死于家中，所以院前急救，現(xiàn)場恰當處理就成為挽救這部分患者生命的關鍵環(huán)節(jié)。在我們接診的病例中，凡經(jīng)現(xiàn)場急救患者均呈現(xiàn)不同程度的緩解，為進一步治療及轉送有條件的醫(yī)療單位創(chuàng)造了條件。

2.2 對支氣管哮喘的病理生理研究表明，危重哮喘的發(fā)生是由于：①進行性加重的氣道炎癥；②氣道炎癥持續(xù)存在且療效不佳，同時伴支氣管痙攣加重；③在相對輕度炎癥的基礎上，可驟發(fā)急性窒息支氣管痙攣；④哮喘持續(xù)狀態(tài)導致氣道內(nèi)廣泛粘液栓形成，所以哮喘狀態(tài)持續(xù)時間越長，氣道阻塞越明顯，氣道內(nèi)粘液栓形成越多癥狀越重，故早期擴張支氣管平滑肌緩解氣道痙攣，減少炎性物質(zhì)滲出，減少由于呼吸頻率增加所致的水分丟失，粘液栓形成，打斷惡性循環(huán)，是防止病情惡化，防止致死性哮喘出現(xiàn)的重要措施，在這一點上院前急救由于出診，隨車攜帶部分醫(yī)療設備，不需長途轉送而進行現(xiàn)場救治，較醫(yī)院急癥室表現(xiàn)出優(yōu)越性，使癥狀迅速緩解，減少和避免了哮喘持續(xù)狀態(tài)及部分致死性哮喘的發(fā)生。

2.3 根據(jù)1992年全國哮喘工作會議哮喘急性發(fā)作或加重的治療方案，在患者急性發(fā)作期治療應以靜脈給藥為主，且應糖皮質(zhì)激素與茶堿類支氣管擴張劑聯(lián)合應用，不應過分強調(diào)全身用藥的毒副作用而堅持局部用藥，此時由于氣道阻塞，局部用藥效果極差，盲目堅持易延誤病情，院前被急救接診的患者均為中、重度患者，絕大部分患者已使用過吸入劑，故不應拘泥于形式，應以挽救患者生命為目的，可在短期內(nèi)大量使用靜脈激素使癥狀改善。

2.4 院前急救只是急性發(fā)作時的一種搶救措施，病情緩解后應根據(jù)患者發(fā)病的誘因作進一步治療，糖皮質(zhì)激素也應逐步減量改為口服或吸入給藥。而不應僅經(jīng)現(xiàn)場急救癥狀緩解后就不再進行正規(guī)治療，使病情出現(xiàn)反復，在我們救治的患者中，就有1例由于現(xiàn)場急救后癥狀明顯緩解而堅決拒絕到醫(yī)院進一步治療，致使20小時內(nèi)病情復發(fā)加重，再次呼救，且轉送醫(yī)院后隨訪2天方完全緩解。所以，作為院前急救醫(yī)護人員有責任向所有此類患者講明利害關系，動員其配合治療，防止病情反復加重。

參 考 文 獻

1，支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義：診斷、治療、療效判斷標準及教育和管理方案）.中華結核和呼吸雜志，1997，20：261

2，朱本洪，馬迅.重度支氣管哮喘發(fā)作期甲基強的松龍脈沖療法.內(nèi)科急危重癥雜志，1998，4：66

3，張萍.支氣管哮喘危重并發(fā)呼吸衰竭的機械通氣治療，內(nèi)科急危重癥雜志，1998，4：68

4，劉玉清.突發(fā)致死性哮喘，國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，1997，17：116

5，哮喘急性發(fā)作或加重的治療（試行方案），哮喘與肺部疾病，1996，1：3

6，劉昌超.支氣管哮喘抗變應性炎癥治療及危重癥哮喘的處理，哮喘與肺部疾患，1996，2：13