手術后早期低鉀的臨床觀察及護理

摘要 觀察123例手術后病人早期血鉀濃度，其中低血鉀63例，占51.22%。對手術后早期發生低血鉀的可能因素進行探討并提出如何防治，同時還闡述了手術后早期補鉀的觀察和護理。123例病人分別在術后24 h內補鉀2.0～9.0 g，無1例出現異常反應，且血鉀濃度均能維持在正常范圍內。

關鍵詞 手術； 低鉀血癥； 護理

外科病人術后常發生水電解質紊亂。過去普遍認為術后早期血鉀往往偏高，不宜補鉀。近年來人們發現臨床上許多外科病人術后早期常發生低血鉀。我院ICU 1994年1月至1995年1月，對收治的123例手術后病人早期的血鉀濃度進行了觀察和分析，并給予不同程度的補鉀，效果較好，報告如下。

1 臨床資料和方法

本組123例均為擇期手術病人，男77例，女46例，年齡1（10）/（12）至77歲。其中體外循環手術27例，胃癌切除術10例，肝葉切除術40例，膽道疾病手術46例。本組中合并冠心病8例，原發性高血壓3例。

所有病例術后0.5～1 h，用干燥空針抽靜脈血2～3 ml注入肝素抗凝管（避免在輸液肢體抽血），經離心后取血清，用美國BECKMAN-CX7全自動生化分析儀離子選擇電極法測定血鉀濃度。結果用（±s）表示，有關數據進行χ2檢驗。

2 結果

全組平均血鉀濃度為（3.617±0.646）mmol/L。其中低于3.5 mmol/L者63例，占51.22%。男性低血鉀發生率為40.26%（31/77），女性發生率為69.56%（32/46）。男、女低鉀發生率比較，經統計學處理（P<0.01），有非常顯著性差異。體外循環術后低血鉀發生率為55.56%（15/27），肝葉切除術后發生率為50%（20/40），膽道手術后發生率為52.17%（24/46），胃癌手術后發生率為40%（4/10）。

3 討論

3.1 術后早期發生低血鉀的可能因素：以往觀點認為術后早期由于體內鉀分布的改變，細胞內鉀逸出至細胞外，并且受損的組織細胞內鉀大量逸出，因此術后1～2 d內不宜補鉀[1]。但近年來有人報道[2，3]部分病人手術后早期發生低血鉀。本文資料也顯示，外科手術后早期低血鉀發生率高達51.22%，且女病人發生率顯著高于男病人（P<0.01）。術后早期發生低血鉀可能與下列因素有關，①術前飲食不正常，鉀攝入減少，致血鉀常偏低或處在正常值下限。②心臟病病人術前由于長期服用利尿劑，增加了鉀的排出。③全麻手術者可能在呼吸機使用過程中，過度通氣引起呼吸性堿中毒，血清鉀迅速轉移至細胞內而出現低血鉀。據報道[4]，如pH值上升0.1，就有0.1～1.0 mmol/L鉀轉移至細胞內。④使用麻醉藥物r-羥丁酸鈉時也可促使細胞外鉀向細胞內轉移。⑤術前滴注大量葡萄糖注射液，將鉀帶入細胞內，并且在一定程度上造成血鉀濃度被稀釋。⑥手術后創傷反應，醛固酮分泌增加，尿中鉀排泄增多，鉀迅速丟失。失鉀量與手術創傷大小有關。通常術后第1 d鉀丟失最多[1]。⑦手術創面滲出增多者或伴大量出汗及持續胃腸減壓時，也可使鉀鹽丟失增加。⑧體外循環術后由于人工心肺機內大量預沖液可使血液受到不同程度的稀釋，致使血鉀濃度降低。

3.2 低鉀血癥的診斷依據及臨床表現：低鉀血癥的診斷主要根據血鉀濃度的測定，心電圖及臨床表現可作為輔助診斷。通常血清鉀<3.5 mmol/L稱為低血鉀，<2.0 mmol/L稱為嚴重低血鉀[5]。血鉀測定不能反應全身總體鉀和細胞內、外鉀的分布。但鉀離子濃度高低所引起的臨床癥狀主要取決于血鉀濃度，當然也與細胞內外的比值有關。低鉀血癥的臨床表現主要為神經、肌肉系統功能紊亂。嚴重可造成心律紊亂和呼吸麻痹而危及生命。特別是術后早期，由于內環境不穩定更易受到低血鉀的打擊。

4 術后早期低血鉀的防治及護理

4.1 預防：①術前應常規測定血鉀，對慢性缺鉀病人于術前7～10 d口服鉀鹽，直至血鉀恢復正常。②對全麻手術者，在使用呼吸機時應定期進行血氣分析，并及時調整呼吸機參數。③避免選用能引起低鉀血癥的r-羥丁酸鈉等麻醉藥物。對體外循環手術病人應根據其血鉀、血氣、尿量等情況調整預沖液的補鉀量。④醫護人員應重視術后早期低血鉀發生的可能性，術后0.5～1 h內常規檢測血生化，若血鉀濃度低于正常或屬正常范圍，在排除補鉀禁忌證后，都可酌情適量補鉀。

4.2 補鉀原則：高血鉀、腎功能障礙、低心排綜合征、休克引起的少尿、無尿等視為補鉀禁忌癥。對于低血容量性休克且伴低鉀血癥者，應先輸晶體或膠體溶液盡快恢復血容量至尿量>40 mL/h后再行補鉀。①一般情況下可按每500mL尿量補鉀1～2 g。血鉀為3.5～4.5 mmol/L者，如術后24 h內尿量維持在1 000～2 500mL，并存在傷口滲出、汗液及胃液等的丟失，可在嚴密觀察病情及血鉀監測下適量補鉀。補鉀濃度一般為30～40 mmol/L，輸液速度40～60 gtt/min。補鉀液體盡量與普通液體交替輸入。本組60例手術后24 h內分別補鉀2.0～4.0 g。無1例出現異常反應，同時血鉀也能維持在正常水平。②對血鉀<3.5 mmol/L及嚴重低血鉀病人，應加快補鉀的速度及增高濃度。但一般濃度不應超過53.6 mmol/L，輸液速度為60 gtt/min。對于限制性補液者在嚴密監測下，可用輸液泵控制補入高濃度鉀。本組5例補鉀最高濃度達130 mmol/L，速度達2 g/h，效果良好，血鉀濃度最終維持在正常范圍。

4.3 護理：護士應掌握高、低鉀血癥的臨床表現，心電圖特征及補鉀禁忌。在補鉀過程中，嚴密觀察病情及心電圖改變，如有異常及時報告醫師，并積極配合檢測血鉀濃度，防止發生高血鉀。同時準確記錄每小時出入量，觀察傷口滲出及各種引流情況。經外周靜脈補鉀應經常檢查，避免液體滲出，若病人局部疼痛明顯，可將輸液速度調慢或在液體中加入2%利多卡因1～2滴，以減輕局部疼痛。輸液泵控制性高濃度補鉀時，補鉀通道必須選用深靜脈；補鉀過程中嚴密觀察心電圖及病情變化，定時檢測血鉀濃度；禁止從補鉀通道推注任何藥物；在更換液體、設置參數及排放氣泡時應先關閉通道再行操作，嚴防液體失控而快速滴入造成不可逆性后果。

參 考 文 獻

1 中國人民解放軍后字2451部隊編寫組.外科手術學.北京：人民衛生出版社，1975.75

2 陳麗莉，吳樹強.外科患者術后血磷濃度變化的臨床觀察.中華外科雜志，1995，33（5）：276

3 于壽勛.術后特發性嚴重低血鉀3例.中國危重病急救醫學雜志，1994，6（6）：293