淺談小兒急腹癥的診斷與處理原則

摘 要 小兒急腹癥一般稱為腹痛，是小兒最常見的癥狀之—。可是內(nèi)科疾病，也可是外科疾病，在小兒急癥外科中發(fā)病率為最高。其特點(diǎn)為起病急、病情進(jìn)展快、變化多，要求在短時(shí)

間內(nèi)作出診斷并給予及時(shí)、準(zhǔn)確的處理。

關(guān)鍵詞 小兒 急腹癥 診斷 處理

一、病因

腹痛可分為腹內(nèi)。

（一）腹內(nèi)病變。腸蛔蟲病、急性胃腸炎、出血性小腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、胰腺炎、腸痙攣等。

（二）腹外病變。大葉性肺炎、宰丸扭轉(zhuǎn)、蕁麻疹、過敏性紫癜、腹型癲癇等。

（三）外科性疾病。急性闌尾炎、腸套疊、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、內(nèi)臟穿孔引起的腹膜炎等。

二、病情評(píng)估

小兒急腔癥的評(píng)估主要依靠詢問病史、臨床癥狀、體格檢查、再輔以血化驗(yàn)，X線及B超等檢查。

（一）病史

要詳細(xì)詢問病史，因患兒不能準(zhǔn)確地描述自已的癥狀，需依據(jù)醫(yī)護(hù)人員細(xì)致復(fù)地觀察病情，尤其要了解腹痛、嘔吐、排便的情況。

（1）腹痛腹痛的時(shí)間，進(jìn)展速度，部位是否固定不變，性質(zhì)是持續(xù)性鈍痛還是陣發(fā)性絞痛等。如主訴明確為某一特定位疼痛，則常提示該處疾患；對(duì)于突發(fā)的上腹陣發(fā)性劇痛以膽道蛔蟲癥及出血性小腸炎最為可能；腹痛放射至?xí)幉靠赡転槊谀蛳导膊。（2）嘔吐是小兒急腹癥的重要癥狀。必須詳細(xì)詢問嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間、次數(shù)、嘔吐物和性質(zhì)，以及嘔吐與腹痛的關(guān)系。如高位腸梗阻腹痛后不久即出現(xiàn)嘔吐，低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，闌尾炎早期為反射性嘔吐，以后則僅有腹痛，當(dāng)闌尾穿孔產(chǎn)生腹膜炎時(shí)，又出現(xiàn)嘔吐。（3）排便情況了解大便的性狀、次數(shù)和排氣情況等。如先天性腸閉鎖及肛門閉鎖患兒。生后即無胎便排出；急性腸套疊患兒可排出果醬樣粘液便；小腸出血壞死患兒排出赤豆水樣便。

（二） 體格檢查

1、全身情況急腹癥息兒多伴發(fā)熱、精神不振。一般情況下外科疾病大多先行腹痛，以后才有體溫升高，而內(nèi)科疾病往往先有發(fā)熱，再感腹痛。嬰幼兒陣發(fā)性痙攣性腹痛發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為劇烈嚎哭，持續(xù)性腹痛時(shí)常表現(xiàn)為拒食、拒玩耍，應(yīng)注意有無面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)速、精神萎靡、煩燥不安等現(xiàn)象：當(dāng)病情發(fā)展到嚴(yán)重失水，出現(xiàn)酸中毒休克時(shí)，腹痛癥狀往往反而減輕，但全身情況明顯變化。

2、腹部檢查。

（1）視診：觀察腹式呼吸是否存在（腹膜炎時(shí)消失），腹部平坦還是膨脹，有無腸型。如腹部呼吸運(yùn)動(dòng)受限常提示有腹內(nèi)炎癥；有明顯腸型或見到蠕動(dòng)波者，表示有腸梗阻等。（2）觸診：確定壓痛的部位、范圍，有無肌緊張及腫物。如全腹軟。基本上可排除外科疾病，但需注意早期的外科疾患也可以全腹柔軟。闌尾炎的患兒有明顯的右下胺壓痛、反跳痛等。（3）叩診：腸腔內(nèi)氣體的分布，有無移動(dòng)性濁音。如叩診呈鼓音示腸積氣，有梗阻的可能，肝濁音區(qū)消失是腸穿孔的表現(xiàn)。可能，肝濁音區(qū)消失是腸穿孔的表現(xiàn)。

3、肛門指診。

（1）直腸周圍、盆腔有無壓痛、腫物；（2）直腸腔有無狹窄、水腫、息肉；（3）拔出手指后有無排氣、排便，大便的性質(zhì)等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血、尿、便常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的變化，對(duì)炎癥引起的血、尿淀粉酶明顯上升，對(duì)急性胰腺炎診斷有幫助；大便常規(guī)對(duì)寄生蟲、腸道感染、腸套疊、腸壞死出血的診斷有幫助。疊、腸壞死出血的診斷有幫助。（2）血清生化檢查可正確反應(yīng)當(dāng)時(shí)的酸堿代謝等情況。

（四）腹腔穿刺

可直接獲得腹腔內(nèi)容物，并做化驗(yàn)檢查為急腹癥的診斷提供非常重要的依據(jù)。

（五）影像學(xué)檢查

有選擇性地進(jìn)行X線、CT、動(dòng)脈造影、B超等檢查，以提供診斷依據(jù)，如胃腸穿孔時(shí)可見隔下游離氣體，腸梗阻時(shí)可見液平。腹部平片或造影可診斷泌尿系結(jié)石。超聲檢查有助于鑒別腹腔內(nèi)是否積液及包塊的性質(zhì)等。

三、處理原則

（一）保守療法

凡發(fā)病不到4h診斷尚未明確的急腹癥均應(yīng)對(duì)癥狀，體征和病人的感受進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)觀察。經(jīng)短期保守治療后癥狀、體征末見緩解或反而加重，應(yīng)作手術(shù)準(zhǔn)備。非手術(shù)治療的原則為：（1）監(jiān)測生命體征；（2）禁食、禁水、胃腸減壓；（3）靜脈輸液、輸血、維持水、電解質(zhì)平衡；（4）選擇性應(yīng)用抗菌素，控制或預(yù)防感染；（5）采取適宜的體位在非休克情況下。宜采用半臥位。或斜坡臥位，有利于炎癥的局限、吸收或引流；（6）病因治療。

（二）手術(shù)治療的指征

（1）有腹膜刺激征的表現(xiàn)，提示有腹部空腔臟器穿孔；（2）有絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)；（3）急性腹痛，腹腔穿刺物為膿性、血性或含有膽汁糞便；（4）急性腹痛x線檢查隔下出現(xiàn)游離氣體或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻、腸壞死。

四、小兒常見急腹癥——腸套疊

腸套疊系一段腸管套入相鄰腸管內(nèi)。是嬰幼兒最常的急腹癥之一，80%發(fā)生于2歲以下的小兒，尤以4～10個(gè)月的乳兒力最多見。男比女多2～3倍。。

（一）病因與誘因

發(fā)病原因尚不明確。一般認(rèn)為嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點(diǎn)如回盲部系膜固定未完善，活動(dòng)度大，對(duì)能是腸套疊的解剖因素。而嬰兒杯斷奶前后飲食習(xí)慣的改變，引起食物過敏或腸炎，高熱等可能是腸套疊的促發(fā)因素”近午來文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)嬰兒腸套疊與病毒感染有關(guān)：

（二）治療護(hù)理

（1）治療原則凡病程在48h內(nèi)的原發(fā)件腸套疊.全身情況尚好者均先進(jìn)行結(jié)腸注氣或鋇灌腸復(fù)位，整復(fù)成功率可達(dá)70%～80%；未能復(fù)位者必須急診手術(shù)。如發(fā)病已超過48h或全身情況顯著不良、腹部膨脹、有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)治療。（2）一般護(hù)理密切觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志狀態(tài)，大便有無帶血及腹部癥狀體征的變化；在腸梗阻解除前按一般急腹癥護(hù)理：禁食、胃腸減壓、保證液體通暢，以糾正酸中毒，保持水、電解質(zhì)平衡.并拌制感妊。（3）治療后護(hù)理結(jié)腸注氣或鋇灌腸復(fù)仆后應(yīng)繼續(xù)觀察病情，癥狀消退否，一般復(fù)位后口服活性炭0.5～1.0g，6～8h后排出的糞便內(nèi)合打黑色炭劑，表明腸道已完全通暢。手術(shù)復(fù)位后還應(yīng)觀察腸梗阻癥狀消退情況，食大腹膜刺激征。行腸道造瘺者要加強(qiáng)對(duì)造瘺口的護(hù)理，防止感染。（4）心理護(hù)理，給家長及患兒解釋病情和給予安慰.減輕他們的焦慮和恐懼。

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（作者單位：周口職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)部）