淺談小兒急腹癥的診斷與處理原則

摘 要 小兒急腹癥一般稱為腹痛，是小兒最常見的癥狀之—?？墒莾瓤萍膊?，也可是外科疾病，在小兒急癥外科中發病率為最高。其特點為起病急、病情進展快、變化多，要求在短時

間內作出診斷并給予及時、準確的處理。

關鍵詞 小兒 急腹癥 診斷 處理

一、病因

腹痛可分為腹內。

（一）腹內病變。腸蛔蟲病、急性胃腸炎、出血性小腸炎、腸系膜淋巴結炎、胰腺炎、腸痙攣等。

（二）腹外病變。大葉性肺炎、宰丸扭轉、蕁麻疹、過敏性紫癜、腹型癲癇等。

（三）外科性疾病。急性闌尾炎、腸套疊、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、內臟穿孔引起的腹膜炎等。

二、病情評估

小兒急腔癥的評估主要依靠詢問病史、臨床癥狀、體格檢查、再輔以血化驗，X線及B超等檢查。

（一）病史

要詳細詢問病史，因患兒不能準確地描述自已的癥狀，需依據醫護人員細致復地觀察病情，尤其要了解腹痛、嘔吐、排便的情況。

（1）腹痛腹痛的時間，進展速度，部位是否固定不變，性質是持續性鈍痛還是陣發性絞痛等。如主訴明確為某一特定位疼痛，則常提示該處疾患；對于突發的上腹陣發性劇痛以膽道蛔蟲癥及出血性小腸炎最為可能；腹痛放射至會陰部可能為泌尿系疾病c。（2）嘔吐是小兒急腹癥的重要癥狀。必須詳細詢問嘔吐出現的時間、次數、嘔吐物和性質，以及嘔吐與腹痛的關系。如高位腸梗阻腹痛后不久即出現嘔吐，低位腸梗阻嘔吐出現較晚，闌尾炎早期為反射性嘔吐，以后則僅有腹痛，當闌尾穿孔產生腹膜炎時，又出現嘔吐。（3）排便情況了解大便的性狀、次數和排氣情況等。如先天性腸閉鎖及肛門閉鎖患兒。生后即無胎便排出；急性腸套疊患兒可排出果醬樣粘液便；小腸出血壞死患兒排出赤豆水樣便。

（二） 體格檢查

1、全身情況急腹癥息兒多伴發熱、精神不振。一般情況下外科疾病大多先行腹痛，以后才有體溫升高，而內科疾病往往先有發熱，再感腹痛。嬰幼兒陣發性痙攣性腹痛發作時表現為劇烈嚎哭，持續性腹痛時常表現為拒食、拒玩耍，應注意有無面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、精神萎靡、煩燥不安等現象：當病情發展到嚴重失水，出現酸中毒休克時，腹痛癥狀往往反而減輕，但全身情況明顯變化。

2、腹部檢查。

（1）視診：觀察腹式呼吸是否存在（腹膜炎時消失），腹部平坦還是膨脹，有無腸型。如腹部呼吸運動受限常提示有腹內炎癥；有明顯腸型或見到蠕動波者，表示有腸梗阻等。（2）觸診：確定壓痛的部位、范圍，有無肌緊張及腫物。如全腹軟。基本上可排除外科疾病，但需注意早期的外科疾患也可以全腹柔軟。闌尾炎的患兒有明顯的右下胺壓痛、反跳痛等。（3）叩診：腸腔內氣體的分布，有無移動性濁音。如叩診呈鼓音示腸積氣，有梗阻的可能，肝濁音區消失是腸穿孔的表現?？赡?，肝濁音區消失是腸穿孔的表現。

3、肛門指診。

（1）直腸周圍、盆腔有無壓痛、腫物；（2）直腸腔有無狹窄、水腫、息肉；（3）拔出手指后有無排氣、排便，大便的性質等。

（三）實驗室檢查

（1）血、尿、便常規檢查白細胞計數和分類的變化，對炎癥引起的血、尿淀粉酶明顯上升，對急性胰腺炎診斷有幫助；大便常規對寄生蟲、腸道感染、腸套疊、腸壞死出血的診斷有幫助。疊、腸壞死出血的診斷有幫助。（2）血清生化檢查可正確反應當時的酸堿代謝等情況。

（四）腹腔穿刺

可直接獲得腹腔內容物，并做化驗檢查為急腹癥的診斷提供非常重要的依據。

（五）影像學檢查

有選擇性地進行X線、CT、動脈造影、B超等檢查，以提供診斷依據，如胃腸穿孔時可見隔下游離氣體，腸梗阻時可見液平。腹部平片或造影可診斷泌尿系結石。超聲檢查有助于鑒別腹腔內是否積液及包塊的性質等。

三、處理原則

（一）保守療法

凡發病不到4h診斷尚未明確的急腹癥均應對癥狀，體征和病人的感受進行動態的連續觀察。經短期保守治療后癥狀、體征末見緩解或反而加重，應作手術準備。非手術治療的原則為：（1）監測生命體征；（2）禁食、禁水、胃腸減壓；（3）靜脈輸液、輸血、維持水、電解質平衡；（4）選擇性應用抗菌素，控制或預防感染；（5）采取適宜的體位在非休克情況下。宜采用半臥位?；蛐逼屡P位，有利于炎癥的局限、吸收或引流；（6）病因治療。

（二）手術治療的指征

（1）有腹膜刺激征的表現，提示有腹部空腔臟器穿孔；（2）有絞窄性腸梗阻的臨床表現；（3）急性腹痛，腹腔穿刺物為膿性、血性或含有膽汁糞便；（4）急性腹痛x線檢查隔下出現游離氣體或出現絞窄性腸梗阻、腸壞死。

四、小兒常見急腹癥——腸套疊

腸套疊系一段腸管套入相鄰腸管內。是嬰幼兒最常的急腹癥之一，80%發生于2歲以下的小兒，尤以4～10個月的乳兒力最多見。男比女多2～3倍。。

（一）病因與誘因

發病原因尚不明確。一般認為嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點如回盲部系膜固定未完善，活動度大，對能是腸套疊的解剖因素。而嬰兒杯斷奶前后飲食習慣的改變，引起食物過敏或腸炎，高熱等可能是腸套疊的促發因素”近午來文獻報導嬰兒腸套疊與病毒感染有關：

（二）治療護理

（1）治療原則凡病程在48h內的原發件腸套疊.全身情況尚好者均先進行結腸注氣或鋇灌腸復位，整復成功率可達70%～80%；未能復位者必須急診手術。如發病已超過48h或全身情況顯著不良、腹部膨脹、有腹膜刺激征者應手術治療。（2）一般護理密切觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志狀態，大便有無帶血及腹部癥狀體征的變化；在腸梗阻解除前按一般急腹癥護理：禁食、胃腸減壓、保證液體通暢，以糾正酸中毒，保持水、電解質平衡.并拌制感妊。（3）治療后護理結腸注氣或鋇灌腸復仆后應繼續觀察病情，癥狀消退否，一般復位后口服活性炭0.5～1.0g，6～8h后排出的糞便內合打黑色炭劑，表明腸道已完全通暢。手術復位后還應觀察腸梗阻癥狀消退情況，食大腹膜刺激征。行腸道造瘺者要加強對造瘺口的護理，防止感染。（4）心理護理，給家長及患兒解釋病情和給予安慰.減輕他們的焦慮和恐懼。

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（作者單位：周口職業技術學院醫學部）