早期腸內與腸外營養結合在胃癌全胃切除術后的應用效果

關慧慧++孫威

[摘要] 目的 探討早期腸內與腸外營養結合在胃癌全胃切除術后的應用效果。 方法 選取2013年6月～2015年2月在中國醫科大學附屬盛京醫院行全胃切除術的胃癌患者64例，按術后營養途徑分為腸內外結合組（37例）和腸外組（27例），腸內外結合組采用腸內營養和腸外營養結合營養供給及護理，腸外組采用全腸外營養及護理。 比較兩組患者術后7 d的營養情況。 結果 與術前比較，腸內外結合組術后7 d體重降低，但差異無統計學意義（P > 0.05），腸外組術后7 d體重顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05），術后兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；腸內外結合組術后7 d血清白蛋白和血紅蛋白含量較術前明顯升高（P < 0.05），并明顯高于腸外組（P < 0.05）。術后腸內外結合組排氣時間、排便時間和住院時間與腸外組比較明顯縮短，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組經口進食時間差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 早期腸內與腸外營養結合較腸外營養更有利于提高胃癌全胃切除術后患者營養狀態，促進腸道功能恢復。

[關鍵詞] 胃癌；腸內營養；全胃切除術

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0078-05

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，手術切除病變并重建消化道是主要治療手段，全胃切除術并食管空腸Roux-en-Y吻合，消化道結構和功能均發生巨大改變并影響患者營養吸收，由于術前多數胃癌患者營養狀況較差，因此術后營養方案對其消化功能和免疫功能恢復有重要意義[1]。術后營養是重要的胃癌術后護理工作，腸內營養和腸外營養是主要的營養方式，有研究認為，腸內營養結合腸外營養更有利于患者術后功能恢復[2]。本研究對中國醫科大學附屬盛京醫院（以下簡稱“我院”）全胃切除術胃癌患者術后分別采用腸內腸外營養結合與全腸外營養，觀察兩種方法對患者術后早期營養狀態和腸道功能恢復的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2015年2月在我院行全胃切除術的胃癌患者64例。納入標準：影像學、病理檢查均證實為胃癌；符合全胃切除術適應證；采用全胃切除術+食管空腸Roux-en-Y吻合進行消化道重建。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；凝血功能異常；既往消化道重建手術史；合并其他惡性腫瘤。按術后營養途徑分為腸內外結合組37例和腸外組27例，兩組年齡、性別、體重指數、臨床分期、卡氏評分（Karnofsky評分）、美國東部腫瘤協作組評分（ECOG評分）等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 營養方法 兩組患者均行頸內靜脈穿刺并留置中心靜脈導管。腸外組患者所有熱量均經中心靜脈導管給予腸外營養，包括脂肪乳、電解質、氨基酸、維生素、微量元素等。腸內外結合組術中留置空腸營養管并固定于左側腹壁，腸內外結合組術后經鼻腸營養管給予腸內營養和經中心靜脈導管給予腸外營養，熱量根據患者具體需求進行計算，術后8～12 h注入生理鹽水250～500 mL，術后24 h經空腸營養管緩慢注入腸內營養混懸液（TPF），250～500 mL，速度20 mL/h，密切觀察患者臨床癥狀，若未出現消化道不適癥狀可逐漸增加注入速度，若無不良反應術后第3天可逐漸增至1000～1500 mL，速度100 mL/h，待患者恢復經口進食可同時進行經口進食和空腸內營養，在達腸內營養提供全部能量之前，經腸外營養補足所缺能量。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 腸外營養護理 腸外營養液需根據醫囑計算每日配比劑量，嚴格無菌原則，現用現配，冬天需用恒溫加熱器保暖，患者床頭抬高30°～45°呈半坐臥位，速度循序漸進由慢至快，密切觀察患者臨床癥狀，定期進行中心置管及周圍皮膚清潔消毒，保持輸液管暢通，秋冬超過24 h應更換，春夏超過8 h應更換。

1.2.2.2 腸內營養護理 營養液均經恒溫加溫至37～40℃，根據患者胃腸道耐受程度注入速度逐漸增加，觀察患者是否出現胃腸道不適，如惡心、腹脹、腹瀉等，定期采用生理鹽水進行鼻腸營養管沖洗，每日3～4次，保持管道通暢和牢固固定，消毒清潔鼻腔及周圍皮膚預防感染；發生腹瀉則應降低注入速度，待腸道癥狀減輕再逐漸增加速度，若癥狀未減輕，則應減少腸內營養液注入量，當日腸內營養缺乏熱量則由腸外營養補足，嚴重不耐受者停止腸內營養改為全腸外營養。健康教育：由于腸外和腸內營養均需長時間輸注，需取得患者及家屬理解和接受，術前應進行充分的術后營養方案相關知識介紹，并教會家屬基本的護理方法，觀察不良反應；并訓練患者床上生活技巧，學會床上完成排尿、排便等日常生活行為，早期肢體主動和被動鍛煉，預防局部循環不良等。心理護理：術后早期長時間臥床，患者和家屬極易出現負面情緒，主動詢問并傾聽患者對術后腸外或腸內營養的疑問及心理壓力源，進行心理壓力疏導和安慰，鼓勵家屬給予患者更多的關愛，以舒緩患者心理壓力。

1.3 觀察指標

觀察兩組術前、術后7 d體重、血清白蛋白、血紅蛋白，術后排氣時間、排便時間、經口進食時間、住院時間及并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學處理，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前和術后體重、血清白蛋白、血紅蛋白比較

腸內外結合組術后7 d體重減少，但差異無統計學意義（P > 0.05），腸外組術后7 d體重顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05），術后兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；腸內外結合組術后7 d血清白蛋白和血紅蛋白含量較術前明顯升高（P < 0.05），并明顯高于腸外組（P < 0.05），腸外組血清白蛋白和血紅蛋白含量較術前略變化，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2兩組術后排氣時間、排便時間、經口進食時間、住院時間比較

術后腸內外結合組排氣時間、排便時間和住院時間與腸外組比較明顯減少，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組經口進食時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組術后并發癥比較

腸內外結合組術后2 d有2例出現輕微腹脹，1例出現腹瀉，腸內營養減量、減速后緩解。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3討論

胃癌患者消化道功能障礙使得多數患者營養狀況下降而影響全身機能，消化道重建手術后食管與空腸吻合，空腸替代部分胃的作用，使消化道結構和功能發生明顯改變，術后早期重建的消化道功能尚未恢復，腸蠕動和吸收功能降低，無法經口進食攝取營養物質[3-5]。腸外營養則經由靜脈輸注患者所需熱量及其他營養物質保證患者每日所需，減輕腸道負擔使其逐漸由麻痹狀態恢復正常功能，帶腸道蠕動恢復后再改為經口進食流質食物，是消化道重建術后早期主要的營養治療方式之一[6-7]。研究表明，術后早期進行腸內營養可以保護腸黏膜屏障功能，減少腸道黏膜萎縮和腸道細菌移位發生，通過腸內營養液可促進腸道蠕動及消化吸收功能恢復，更有利于營養物質均衡吸收；腸外營養可能使患者血糖明顯升高，可能增加切口感染風險[8-10]。鼻腸管、鼻胃管是主要腸內營養途徑，全胃切除術后采用鼻腸管將經科學配比的腸內營養液注入空腸，但早期進行腸內營養可能增加患者消化道不良反應，出現惡心、腹脹、腹瀉等癥狀，并影響當日營養攝取[11]。有研究認為，腸內外營養結合可在患者恢復腸道功能之前由靜脈補足所缺營養，更有利于患者術后早期的恢復[12-13]。

腸外營養和腸內營養均由護士完成操作，護理過程同時需關注患者及家屬心理狀態。胃癌全胃切除術對患者及家屬都是重要的事件，可能產生巨大的心理壓力，對術后患者無法進食產生擔憂，術后需要長時間輸液可能引起家屬不理解，因此，術前需對患者和家屬進行腸外營養和腸內營養的健康教育，以獲得患者和家屬的理解、配合。在術后早期營養時應主動關系患者心理狀態并給予紓解，改善患者心理狀態，積極面對疾病和營養治療。長時間保持臥位或坐臥位可能增加術后發生肺部感染、下肢深靜脈血栓的形成等并發癥的風險，需指導患者和家屬積極進行主動、被動的肢體運動，更換體位[14-16]。進行營養液輸入操作時應嚴格遵守無菌原則，腸外營養液配置應現用現配，由于營養液性質特殊不宜長時間保存，夏天應減少單次配置量，秋冬超過24 h應更換，春夏超過8 h應更換[17-20]，避免長時間放置產生不良影響。因此，腸內外營養結合不僅可以補充腸內營養不足，還可以減少腸外營養液配置量，操作靈活且更安全。腸內營養護理則需密切觀察患者臨床癥狀，循序漸進加量、加速，階段性觀察患者腸道耐受情況，一旦發生不耐受則應減量、減速至前一天水平，并密切觀察癥狀是否緩解，在達到全腸內營養之前結合腸外營養，可以使患者獲得更全面的營養供給。腸內營養護理還需密切觀察鼻腸管的清潔、通暢，每日進行至少3～4次生理鹽水沖洗。留置鼻腸管會導致患者不適，需耐心解釋，疏導情緒，對難以耐受的患者可改為腸外營養。

本研究結果顯示，腸內外結合組患者術后7 d，體重無明顯減輕，但血清白蛋白、血紅蛋白改善顯著，腸外組體重顯著減輕，血清白蛋白、血紅蛋白改善不明顯，提示腸內與腸外營養結合更有利于改善術后患者營養狀態，白蛋白和血紅蛋白的升高也有利于恢復機體免疫功能，促進胃癌術后機體恢復。腸內外結合組患者排氣、排便時間較腸外組縮短，說明腸內與腸外營養結合可以促進患者腸道蠕動功能恢復。腸內外結合組有1例發生吻合口漏提示早期腸內營養風險，術后需確認鼻腸管位置，術后避免移位，注意腸內營養液注入速度，避免對吻合口造成不利影響。雖然兩組經口進食流質的時間無明顯差異，但臨床觀察顯示，腸內外結合組患者開始進食流食耐受性和進食量均好于腸外組，可能與腸內營養更有利于促進腸道黏膜功能及蠕動功能恢復有關。腸內外結合組術后2 d有3例出現輕微腸道不耐受癥狀，其中2例出現輕微腹脹，1例出現腹瀉，給予腸內營養減量、減速后緩解，相應增加當日腸外營養量。術后腸內外結合組住院時間明顯少于腸外組，說明腸內與腸外營養結合更有利于胃癌全胃切除術后機能恢復。經全面護理干預，獲得患者及家屬的配合，兩組并發癥發生率均較低，且差異無統計學意義（P < 0.05）。

綜上所述，早期腸內與腸外營養結合較腸外營養更有利于提高胃癌全胃切除術后患者營養狀態，促進腸道功能恢復。需密切觀察患者臨床癥狀，給予全面護理干預，預防不良反應和并發癥發生。

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（收稿日期：2015-06-15 本文編輯：蘇 暢）