筋膜外植法鼓室成形術的手術觀察

[摘要] 目的 探討筋膜外植法在鼓室成形術中的應用及價值。方法 回顧性分析2011年9月—2013年12月，在該院五官科接受筋膜外植法鼓室成形術治療62耳的臨床資料，對患者進行隨訪調查，觀察患者的外耳道寬敞度、鼓膜的形態以及聽力的恢復情況等。結果 該研究中62耳包括中耳膽脂瘤23耳，慢性化膿性中耳炎39耳。術后均在Ⅰ期愈合。經隨訪調查，所有患者的外耳道均寬敞，鼓膜的形態良好，未見聽力下降者，同時未見任何并發癥情況。 結論 筋膜外植法鼓室成形術的治療效果顯著，具有操作流程規范、術中視野暴露充分、病變清除干凈徹底等優點，可以作為治療慢性中耳炎的首選術式。

[關鍵詞] 筋膜外植法；鼓室成形術；中耳炎

[中圖分類號] R764.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0121-02

鼓室成形術是近年來治療耳科疾病的常用方法，該術式科依據鼓膜移植物與殘余鼓膜的關系，將鼓室成形術分為筋膜外植法和筋膜內植法[1]。臨床治療慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤疾病時，通常采用筋膜外植法鼓室成形術，必要時可加做開放式乳突根治術[2]。該研究回顧性分析該院2011年9月—2013年12月期間收治的五官科接受筋膜外植法鼓室成形術治療62耳的臨床資料，探究該術式的手術方法及臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取在該院五官科接受筋膜外植法鼓室成形術治療的53例患者（62耳），男性患者29例，女性患者24例；年齡21～65歲，平均年齡（42.3±2.9）歲；病程3個月～35年，平均病程（12.6±3.5）年；左側病變32耳，右側病變30耳；其中雙耳患病為9例，單耳患病為44例。患者入院后，均詳細詢問患者的病史，并進行詳細的耳部檢查和相關輔助檢查，例如純音測聽、CT掃描等。

1.2 方法

筋膜外植法鼓室成形術的類型有3種：筋膜外植法鼓室成形術、筋膜外植法鼓室成形術輔以完璧式乳突根治術以及筋膜外植法鼓 室成形術輔以開放式乳突根治術，這3種統稱為筋膜外植法鼓室成形術。

筋膜外植法鼓室成形術主要有以下八個步驟組成：①耳道內行骨耳道皮瓣：采用鐮刀狀刀沿著骨鼓乳縫合鼓鱗縫行兩個縱形切口，同時使用柳葉刀在近鼓環附近1～2 mm處橫行低位于外耳道的后方連接處行縱切口，在近外耳道骨-軟骨交界處及外耳道前方高位連接處行宗切口。②行耳后切口并取顳筋膜：在耳后行C型切口直至筋膜層，取面積為2 cm×2 cm的顳筋膜備用，然后掀開門型肌骨膜瓣，向前撐開耳廓和耳道后壁的皮瓣，將外耳道充分暴露。③切除外耳道皮膚：將外耳道的前壁皮膚游離并取下，放置在生理鹽水中備用，在分離皮膚時一定要盡量將殘留的鼓膜上皮層同時取下[3]。④擴大骨性外耳道：采用電鉆將外耳道前下壁骨性隆起磨除，擴大骨性外耳道。⑤殘余鼓膜去上皮化：在第3步中已將大部分的鼓膜上皮去除，此時要尤其注意清理鼓環外側1 mm的外耳道前下骨壁，防止殘留上皮形成囊腫，同時要去除錘骨柄上的殘余鼓膜，在行鼓膜上去皮化時如果發現鼓膜出現鈣化或局部萎縮，要將相應的部位去除，只剩下鼓環也不會對筋膜鋪放造成影響。所有患者經顳骨CT掃描，分別進行水平位掃描和冠狀位掃描，CT機為我國邁瑞公司生產的BC-3 600 CT。待完成去上皮化后，一定要探查并清除中耳病變，依據患者病情、CT檢查結果、術中所見患者的病變范圍及病變程度，判斷是否采用開放乳突腔，同時依據實際需求，放置人工聽小骨。⑥筋膜鋪放：將在第一步中備用的顳筋膜經脫水后修剪成1.3 cm×1.5 cm的橢圓形，為了利于筋膜騎跨于錘骨柄的下方，可在筋膜上剪一個小口，切口的前端可與鼓膜張肌腱接觸。顳筋膜向下鋪開時，盡量不要與骨壁有過多的接觸，接觸最多不能超過1 mm，顳筋膜切口處的前緣覆蓋于裸露的錘骨柄上，保持較好的鼓膜外觀。如果患者的錘骨柄缺失，為了加固筋膜，可將筋膜剪開兩個小口，在中間形成小片附著于上鼓室外側壁后方，筋膜的后上緣可向前覆蓋，重疊在筋膜前緣并封閉中耳腔。如果手術一期完成，可在鼓室內襯以0.13 mm的薄硅膠膜，以防止鼓膜粘連，同時有利于鼓室內的黏膜修復[4]。⑦修復外耳道前壁皮膚：將取下的外耳道前壁皮膚修復后重新放置在原骨面處，可稍微重疊與筋膜1 mm，能夠有效提升上皮化的速度，同時能夠防止局部瘢痕和鈍角的形成，同時采用可吸收的止血明膠海綿進行固定。⑧修復皮瓣并縫合切口：修復外耳道后壁皮瓣，經耳道內調整回原位，耳道內可填充浸入抗生素溶液的明膠海綿，在耳道口留置消毒棉球，將耳道切口進行分層縫合，最外層可采用可吸收線進行皮內縫合，增加美觀性，然后行常規加壓包扎。

地塞米松磷酸鈉的氧氟沙星滴耳液的制備：氧氟沙星3.0 g（浙江新昌制藥有限公司），地塞米松磷酸鈉0.5 g（天津藥業有限公司），氯化鈉8.3 g（天津開發區海光化學制藥廠），新潔爾滅0.5 g，醋酸（1 mol/L），氫氧化鈉適量，注射用水加至10 000 mL，無菌分裝即得。患者在術后需要給予靜脈滴注抗生素治療5 d，術后2 d可拆除包扎，術后7 d可給予含有0.05%地塞米松磷酸鈉的氧氟沙星滴耳液，2滴/d，2次/d，連續使用6周。完成手術后對患者實施家庭回訪，對患者疾病恢復情況進行調查。手術患者聽力檢測采用純音測聽，采用電子純音電子聽力計施加不同頻率純音，檢測患者耳聽閾值。

1.3 統計方法

利用SPSS15.0統計學軟件對該研究數據進行分析與統計，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病變類型

該研究中62耳經CT掃描和術中檢查可見，中耳膽脂瘤23耳（37.1%），慢性化膿性中耳炎39耳（62.9%）。經聽力學檢查可見，傳導性聾38耳（61.2%），混合性聾20耳（32.3%），全聾4耳（6.5%）。

依據術前的CT檢查及術中觀察，所有患者均存在鼓室和乳突內病變的情況，因此術中痛過外耳道入路和乳突入路去除病變，并依據患者病情進行聽力重建，見表1。

2.2 術后隨訪

該研究中的62例患者均全部回訪，回訪時間在術后的6個月—2年。所有患者均在術后Ⅰ期愈合，個別患者的耳道內明膠海綿排空過快，因此又重新填塞明膠海綿。經隨訪調查，所有患者的外耳道均寬敞，鼓膜的形態良好，未見聽力下降者，同時未見任何并發癥情況。

3 討論

臨床治療慢性化膿性中耳炎的目的是去除中耳病變，同時盡量為患者重建聽力功能。采用筋膜外植法或者筋膜內植法鼓室成形術都有各自的優缺點，因此，術式的選擇要依據患者病情、CT診斷結果、術式的適應癥、術者自身的專業技能能力等。

該研究中采用筋膜外植法鼓室成形術，該種手術治療方法的優點為：①能夠清楚的探查外耳道、鼓膜及鼓室內病變，在麻醉的情況能夠徹底的將外耳道和鼓膜表面的病變去除，這樣就有效的避免了患者需要先行耳后及耳內切口[5]。②手術視野的充分暴露，由于磨除了外耳道前下懸骨，從而擴大了外耳道和手術視野，使前下鼓溝能夠充分暴露，可清晰的觀察鼓溝至鼓室腔的全部結構，而不需要不斷的移動顯微鏡。③能夠不受限制的切除殘余鼓膜，完全去除穿孔邊緣的鱗狀上皮及鈣化和局部萎縮的病變部位。④筋膜移植物的存活率較高，而且筋膜外植法能夠降低并發癥的發生率[6]。⑤移植物放置于鼓膜的外側，能夠充分保留鼓室內空間。⑥由于該術式能夠在顯微鏡下充分暴露并清除鼓室及乳突內的病變，尤其是前上鼓室病變，因此，能夠充分的探查聽骨鏈、前庭窗、蝸窗及后鼓室，依據探查的結果可判斷是否行乳突根治術，保留了正常的解剖結構[7-8]。⑦該術式的適應癥廣泛，可用于外耳道狹窄及需要再次手術的患者。諸多因素都會對鼓室成形術的成敗造成影響，因此將視野進行充分暴露、對操作進行明確規范，最終才能夠有效將病灶清除，達到功能重建的目的。完璧式鼓室成形術雖然可使外耳道和中耳接近正常審理結構，但是多適用于病灶較輕或是鼓竇的患者，對于病灶區域較嚴重的患者對聽神經損傷較大，并且容易產生并發癥。

在進行進行該研究過程中，62耳經CT掃描和術中檢查可見，中耳膽脂瘤23耳（37.1%），慢性化膿性中耳炎39耳（62.9%）。經聽力學檢查可見，傳導性聾38耳（61.2%），混合性聾20耳（32.3%），全聾4耳（6.5%）。前對患者實施CT檢查，在手術過程中對患者進行密切觀察，患者均出現了鼓室和乳突內病變的情況，所以術中通過外耳道入路和乳突入路去除病變，并依據患者病情進行聽力重建。所有患者完成手術后，對其進行家庭回訪發現，所有患者均在手術后Ⅰ期愈合，個別患者的耳道內明膠海綿排空過快，因此又重新填塞明膠海綿。經隨訪調查，所有患者的外耳道均寬敞，鼓膜的形態良好，未見聽力下降者，同時未見任何并發癥情況。

綜上所述，筋膜外植法鼓室成形術是治療化膿性中耳炎病變的有效方法，該術式能夠最大限度餓暴露外耳道和中耳腔，從而能夠保障術者能夠徹底的去除病變，具有極高的移植物存活率，嚴格的手術操作過程能夠降低并發癥的發生，值得臨床推廣和應用。

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（收稿日期：2014-06-27）