不同麻醉方法及液體管理對子癇前期治療效果的影響

[摘要] 目的 研究不同麻醉方法及液體管理方式對子癇前期治療的影響。方法 選取兩院（深圳市寶安區婦幼保健院與廣東省開平市婦幼保健院，以下簡稱兩院）2010年8月—2013年8月收治的200例子癇前期患者，結合其病情特征采取針對性的麻醉方式，根據麻醉方式分別分為CSEA組、GA組、EA組，研究幾類麻醉方式的臨床優勢，同時對圍手術期液體管理的注意要素進行說明。 結果 CSEA組的給藥至手術開始時間以及麻醉給藥至胎兒分娩時間均顯著低于另外兩組（P<0.05），3組在補充晶體液、膠體液以及手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。結論 CSEA相比另外幾種麻醉方式起效更快，胎兒娩出時間較短，可優先考慮此種麻醉方式，同時還需了解子癇前期患者的臨床表現，選擇適應的麻醉方式，同時加強液體管理辦法，進而保證產婦與嬰兒的健康。

[關鍵詞] 子癇前期；麻醉；液體管理

[中圖分類號] R714.244 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0018-03

子癇前期主要指孕婦在妊娠期20周之后出現高血壓、蛋白尿等狀況，屬于多因素、多器官的嚴重疾病，對患者的多器官都會來帶不良影響，發病率約為4%，主要與患者滋養細胞侵襲異常、免疫系統紊亂或者是營養和遺傳因素有關，臨床癥狀為蛋白尿、高血壓或者多器官的衰竭，對產婦以及新生兒的健康帶來極大的不良影響，同時也因為發病人群為產婦這一特殊群體，因此麻醉的難度較高[1-2]。盡管目前對此類病癥的診斷與治療都取得了進步，但是其并發癥的控制仍舊屬于難點。所以為了全面保障產婦與新生兒的安全，有必要對麻醉方式以及液體管理方法進行研究。該研究選取2010年8月—2013年8月兩院收治的200例子癇前期患者開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇的200例子癇前期患者均在兩院接受治療，年齡范圍21～32歲，平均（26.51±2.07）歲，體重71～84 kg，平均（77.18±5.1）kg，孕周25～39周，平均（31.84±4.87）周，其中子癇病3例，溶血性貧血、血小板下降以及肝酶上升2例，心肝功能異常4例，糖尿病3例。病情嚴重、血壓上升且血小板顯著降低的患者采取全身麻醉（GA），血壓平穩行腰硬聯合麻醉（CSEA）其他患者采取硬膜外麻醉（EA）。GA組25例，EA組39例，CSEA組136例。以上患者患者收縮壓均高于140 mmHg或舒張壓高于90 mmHg，同時接受相應的降壓以及鎮靜藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 ①GA組行氯胺酮、異丙酚、羅庫溴銨注射液，均1 mg/kg麻醉誘導，術中以吸入異氟醚保持麻醉狀態，胎兒于給藥10 min內分娩，后靜脈注射芬太尼3 μg/kg至手術結束。全麻手術從麻醉到胎兒分娩的時間是最短的，同時當患者有局部麻醉的禁忌癥時就必須采取全麻方式，其適應癥包括焦躁、昏迷產婦；胎兒窘迫手術者；凝血功能障礙或者合并HELLP患者，另外如果患者肺水腫以及心衰的不受控制，那么應該采取氣管內全麻從而及時結束妊娠。在快速誘導插管時尤其要注意吸引設備的準備，避免誤吸情況的出現[3]。當前主要使用的全麻藥物包括異丙酚等，異丙酚不會對術后宮縮以及子宮血流帶來影響，同時可以抑制嘔吐。但是在胎兒完全分娩之前應該嚴格控制麻醉藥物的使用劑量。另外根據臨床研究顯示，GA與手術的連貫性是減少麻醉藥物副作用的關鍵。②EA組于L1～2或者L2～3處行硬膜外穿刺麻醉后，完成后用3 mg/kg維持麻醉，麻醉平面應處于T8處，給藥時間10～15 mL即可。EA對母嬰的影響輕微，是目前臨床上主要使用的麻醉方式，其可以有效緩解患者的機體應激反應，因此具有較高的安全性。除此以為，EA麻醉還具有以下優勢：第一，鎮痛效果顯著，不會引發大量兒茶酚胺釋放是的血壓升高以及心率加快，還可以避免全麻手術的麻醉程度過剩而導致的心肌供氧障礙以及麻醉效果淡化后心血管出現不穩定變化，防止心衰肺水腫的進一步惡化[4]；第二，抑制并發癥，提高尿量，并保證腎臟血流量的正常；第三，可緩解胎兒窘迫，使胎盤循環灌注量上升，尤其適用于伴有心臟病的孕婦手術。但由于硬膜外腔屬于不規則的潛在腔隙，因此置入導管的難度較高，容易引發麻醉組織不全率上升，因此在剖宮產手術中必須使用鎮痛或者鎮靜藥物進行輔助，而起效時間也較長，對藥量的需求較高。同時單詞硬膜外麻醉能夠在較短的是啊時間發揮出藥物的壓力與容積，因此對藥效滲透和擴散有一定的幫助，同時防止了連續硬膜外麻醉導管對麻醉效果的不良影響，因此其麻醉效果要由于連續硬膜外麻醉，但同時可能對循環帶來一定的不良影響[5]。③CSEA組行硬膜外聯合腰麻，穿刺點為L2～3間，將2 mL藥液注入蛛網膜下，于硬膜外置管，同時保證麻醉平面與T8相近。近年CSEA麻醉已經成為分娩鎮痛以及產科麻醉的首選藥物，這種麻醉方式很好的結合了硬膜外麻醉與腰麻的優勢，同時避免了以上兩者的缺陷，同時操作簡單，血壓以及麻醉平面的控制難度較低，不會對胎兒的呼吸循環帶來不良影響，還能夠抑制產婦兒茶酚胺的釋放，從而減少子宮-胎盤的血管阻力，有利于改善微循環，降低胎兒窘迫的發生率，而且為手術后硬膜外給藥鎮痛創造了良好的條件。而存在嚴重并發癥的患者同樣可以采取此種麻醉方式，但是其也存在一定的缺陷，主要包括以下方面：第一，CSEA的麻醉平面較廣，因此在手術中必須具備試驗劑量，確定不存在高平面阻滯后在進行麻醉；第二，手術過程中可能出現低心率問題[6]；第三，手術如果對內臟造成牽引，或者因為患者迷走神經亢進，胃腸的蠕動拼了變快，因此出現嘔吐的幾率會明顯上升。第四，當出現腦脊液無法流出的情況時，可以采用硬膜外阻滯方式予以解決，而首次硬膜外給藥時候發現腦脊液流出，則不宜采用硬膜外阻滯。

1.2.2 液體管理 子癇前期患者的血流動力學會出現不穩定變動，心輸出量明顯下降，而血流阻力不斷提高，高阻力狀態取代高輸入狀態，另外因為外阻的上升，患者出現并發癥的幾率也會顯著提高。同時患者患有急性肺水腫的幾率也較高，主要是因為肺部毛細血管的滲透性上升，因此在圍手術期的液體管理十分重要，子癇前期減少輸入液體，提高患者人工膠體成分，使膠體滲透壓下降并保證液體輸出平衡是預防產后出現肺水腫的必要前提。患者液體的攝入量應該控制在80 mL/h，如果出現少尿但是沒有出現肌酐上升或者慢性腎臟疾病時可以不采取治療，盡可能的避免使用利尿劑，另外子癇前期患者會出現水鈉潴留并且膠體滲透壓下降，但因此在圍手術期必須保證患者的排出量應該高于輸入量，結合實際情況使用人工膠體，并適當補充鉀。

1.3 觀察指標

①麻醉效果觀察：包括給藥時間到手術開始時間，椎管內麻醉給藥到胎兒分娩時間；②液體管理指標：患者輸入晶體液、膠體液以及手術時間。

1.4 統計方法

應用SPSS16.0統計學軟件對上述各項數據進行分析，計數資料率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 3組麻醉時間對比

結果顯示CSEA組的給藥至手術開始時間以及麻醉給藥至胎兒分娩時間均顯著低于另外兩組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 3組麻醉時間對比[（x±s），min]

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注：EA組與CSEA相比有t=2.457，aP<0.05；GA與EA相比有t=2.164，bP<0.05。

2.2 3組患者晶體液、膠體液、手術時間對比

結果顯示3組在補充晶體液、膠體液以及手術時間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 3組患者晶體液、膠體液、手術時間對比（x±s）

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注：EA與CSEA組相比，t=0.746，aP>0.05；與GA組相比，t=1.126，bP>0.05。

3 討論

目前臨床上對子癇前期患者的麻醉方式主要包括硬膜外麻醉、腰麻、全麻以及腰硬聯合麻醉四個方式。腰麻可有效避免全麻產生的胎兒抑制，同時可防止氣管插管引發的插管困難及高血壓，此種麻醉方式對操作技巧的要求較高，操作不當可能導致產婦出現低血壓，并降低子宮胎盤的供血。盡管其比硬膜外麻醉的起效快，創傷性較好，但硬膜外麻醉因具有較高的安全性仍然是臨床主要麻醉方式，其缺陷在置管時可能導致出血，進而對藥效產生干擾，因此在剖宮產中需要鎮靜藥物配合。腰硬膜麻醉是硬膜外麻醉與腰麻優勢的集合，能夠避免胎兒窘迫的發生，但其缺點在于回抽時需確定處于硬膜外腔中。該研究中CSEA的起效速度顯著快于EA與GA兩種麻醉方式，與冀玲[7]等人的研究結果基本吻合。

不管采取哪種麻醉方式，都必須明確患者的特征狀況以及發病類型，并加強對患者的體液管理，將輸液量控制在合理范圍內，使液體保持相對平衡的狀態，這是保證手術順利進行的基本前提[8]。該研究圍繞CSEA、EA、GA三種麻醉方式進行研究，發現以上三種方式都具有較高的安全性和顯著的麻醉效果，相比之下腰硬膜聯合麻醉具有起效快、胎兒娩出時間短等眾多優勢，在條件相同的情況下應該優先采取此種麻醉方式。另外各組晶體液和膠體液的輸入并無明顯差異，手術時間也基本相同，需結合患者實際情況采取對應的麻醉方式。

綜上，子癇前期麻醉中，CSEA麻醉方式效果可靠，安全性高，在患者滿足麻醉適應證的前提下可優先使用，同時合理輸入品體液與膠體液，保證產婦與新生兒的安全。

[參考文獻]

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[7] 冀玲，杜鵑，朱正華，等.子癇前期孕婦剖宮術腰硬聯合麻醉期間血流動力學和血漿一氧化氮變化[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2013（2）：106-110.

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（收稿日期：2014-06-14）