不同麻醉方法及液體管理對(duì)子癇前期治療效果的影響

[摘要] 目的 研究不同麻醉方法及液體管理方式對(duì)子癇前期治療的影響。方法 選取兩院（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院與廣東省開(kāi)平市婦幼保健院，以下簡(jiǎn)稱兩院）2010年8月—2013年8月收治的200例子癇前期患者，結(jié)合其病情特征采取針對(duì)性的麻醉方式，根據(jù)麻醉方式分別分為CSEA組、GA組、EA組，研究幾類麻醉方式的臨床優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)圍手術(shù)期液體管理的注意要素進(jìn)行說(shuō)明。 結(jié)果 CSEA組的給藥至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間以及麻醉給藥至胎兒分娩時(shí)間均顯著低于另外兩組（P<0.05），3組在補(bǔ)充晶體液、膠體液以及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CSEA相比另外幾種麻醉方式起效更快，胎兒娩出時(shí)間較短，可優(yōu)先考慮此種麻醉方式，同時(shí)還需了解子癇前期患者的臨床表現(xiàn)，選擇適應(yīng)的麻醉方式，同時(shí)加強(qiáng)液體管理辦法，進(jìn)而保證產(chǎn)婦與嬰兒的健康。

[關(guān)鍵詞] 子癇前期；麻醉；液體管理

[中圖分類號(hào)] R714.244 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（c）-0018-03

子癇前期主要指孕婦在妊娠期20周之后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等狀況，屬于多因素、多器官的嚴(yán)重疾病，對(duì)患者的多器官都會(huì)來(lái)帶不良影響，發(fā)病率約為4%，主要與患者滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫系統(tǒng)紊亂或者是營(yíng)養(yǎng)和遺傳因素有關(guān)，臨床癥狀為蛋白尿、高血壓或者多器官的衰竭，對(duì)產(chǎn)婦以及新生兒的健康帶來(lái)極大的不良影響，同時(shí)也因?yàn)榘l(fā)病人群為產(chǎn)婦這一特殊群體，因此麻醉的難度較高[1-2]。盡管目前對(duì)此類病癥的診斷與治療都取得了進(jìn)步，但是其并發(fā)癥的控制仍舊屬于難點(diǎn)。所以為了全面保障產(chǎn)婦與新生兒的安全，有必要對(duì)麻醉方式以及液體管理方法進(jìn)行研究。該研究選取2010年8月—2013年8月兩院收治的200例子癇前期患者開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇的200例子癇前期患者均在兩院接受治療，年齡范圍21～32歲，平均（26.51±2.07）歲，體重71～84 kg，平均（77.18±5.1）kg，孕周25～39周，平均（31.84±4.87）周，其中子癇病3例，溶血性貧血、血小板下降以及肝酶上升2例，心肝功能異常4例，糖尿病3例。病情嚴(yán)重、血壓上升且血小板顯著降低的患者采取全身麻醉（GA），血壓平穩(wěn)行腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）其他患者采取硬膜外麻醉（EA）。GA組25例，EA組39例，CSEA組136例。以上患者患者收縮壓均高于140 mmHg或舒張壓高于90 mmHg，同時(shí)接受相應(yīng)的降壓以及鎮(zhèn)靜藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 ①GA組行氯胺酮、異丙酚、羅庫(kù)溴銨注射液，均1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以吸入異氟醚保持麻醉狀態(tài)，胎兒于給藥10 min內(nèi)分娩，后靜脈注射芬太尼3 μg/kg至手術(shù)結(jié)束。全麻手術(shù)從麻醉到胎兒分娩的時(shí)間是最短的，同時(shí)當(dāng)患者有局部麻醉的禁忌癥時(shí)就必須采取全麻方式，其適應(yīng)癥包括焦躁、昏迷產(chǎn)婦；胎兒窘迫手術(shù)者；凝血功能障礙或者合并HELLP患者，另外如果患者肺水腫以及心衰的不受控制，那么應(yīng)該采取氣管內(nèi)全麻從而及時(shí)結(jié)束妊娠。在快速誘導(dǎo)插管時(shí)尤其要注意吸引設(shè)備的準(zhǔn)備，避免誤吸情況的出現(xiàn)[3]。當(dāng)前主要使用的全麻藥物包括異丙酚等，異丙酚不會(huì)對(duì)術(shù)后宮縮以及子宮血流帶來(lái)影響，同時(shí)可以抑制嘔吐。但是在胎兒完全分娩之前應(yīng)該嚴(yán)格控制麻醉藥物的使用劑量。另外根據(jù)臨床研究顯示，GA與手術(shù)的連貫性是減少麻醉藥物副作用的關(guān)鍵。②EA組于L1～2或者L2～3處行硬膜外穿刺麻醉后，完成后用3 mg/kg維持麻醉，麻醉平面應(yīng)處于T8處，給藥時(shí)間10～15 mL即可。EA對(duì)母嬰的影響輕微，是目前臨床上主要使用的麻醉方式，其可以有效緩解患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，因此具有較高的安全性。除此以為，EA麻醉還具有以下優(yōu)勢(shì)：第一，鎮(zhèn)痛效果顯著，不會(huì)引發(fā)大量?jī)翰璺影丰尫攀堑难獕荷咭约靶穆始涌欤€可以避免全麻手術(shù)的麻醉程度過(guò)剩而導(dǎo)致的心肌供氧障礙以及麻醉效果淡化后心血管出現(xiàn)不穩(wěn)定變化，防止心衰肺水腫的進(jìn)一步惡化[4]；第二，抑制并發(fā)癥，提高尿量，并保證腎臟血流量的正常；第三，可緩解胎兒窘迫，使胎盤循環(huán)灌注量上升，尤其適用于伴有心臟病的孕婦手術(shù)。但由于硬膜外腔屬于不規(guī)則的潛在腔隙，因此置入導(dǎo)管的難度較高，容易引發(fā)麻醉組織不全率上升，因此在剖宮產(chǎn)手術(shù)中必須使用鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行輔助，而起效時(shí)間也較長(zhǎng)，對(duì)藥量的需求較高。同時(shí)單詞硬膜外麻醉能夠在較短的是啊時(shí)間發(fā)揮出藥物的壓力與容積，因此對(duì)藥效滲透和擴(kuò)散有一定的幫助，同時(shí)防止了連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管對(duì)麻醉效果的不良影響，因此其麻醉效果要由于連續(xù)硬膜外麻醉，但同時(shí)可能對(duì)循環(huán)帶來(lái)一定的不良影響[5]。③CSEA組行硬膜外聯(lián)合腰麻，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2～3間，將2 mL藥液注入蛛網(wǎng)膜下，于硬膜外置管，同時(shí)保證麻醉平面與T8相近。近年CSEA麻醉已經(jīng)成為分娩鎮(zhèn)痛以及產(chǎn)科麻醉的首選藥物，這種麻醉方式很好的結(jié)合了硬膜外麻醉與腰麻的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了以上兩者的缺陷，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，血壓以及麻醉平面的控制難度較低，不會(huì)對(duì)胎兒的呼吸循環(huán)帶來(lái)不良影響，還能夠抑制產(chǎn)婦兒茶酚胺的釋放，從而減少子宮-胎盤的血管阻力，有利于改善微循環(huán)，降低胎兒窘迫的發(fā)生率，而且為手術(shù)后硬膜外給藥鎮(zhèn)痛創(chuàng)造了良好的條件。而存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者同樣可以采取此種麻醉方式，但是其也存在一定的缺陷，主要包括以下方面：第一，CSEA的麻醉平面較廣，因此在手術(shù)中必須具備試驗(yàn)劑量，確定不存在高平面阻滯后在進(jìn)行麻醉；第二，手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)低心率問(wèn)題[6]；第三，手術(shù)如果對(duì)內(nèi)臟造成牽引，或者因?yàn)榛颊呙宰呱窠?jīng)亢進(jìn)，胃腸的蠕動(dòng)拼了變快，因此出現(xiàn)嘔吐的幾率會(huì)明顯上升。第四，當(dāng)出現(xiàn)腦脊液無(wú)法流出的情況時(shí)，可以采用硬膜外阻滯方式予以解決，而首次硬膜外給藥時(shí)候發(fā)現(xiàn)腦脊液流出，則不宜采用硬膜外阻滯。

1.2.2 液體管理 子癇前期患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定變動(dòng)，心輸出量明顯下降，而血流阻力不斷提高，高阻力狀態(tài)取代高輸入狀態(tài)，另外因?yàn)橥庾璧纳仙颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥的幾率也會(huì)顯著提高。同時(shí)患者患有急性肺水腫的幾率也較高，主要是因?yàn)榉尾棵?xì)血管的滲透性上升，因此在圍手術(shù)期的液體管理十分重要，子癇前期減少輸入液體，提高患者人工膠體成分，使膠體滲透壓下降并保證液體輸出平衡是預(yù)防產(chǎn)后出現(xiàn)肺水腫的必要前提。患者液體的攝入量應(yīng)該控制在80 mL/h，如果出現(xiàn)少尿但是沒(méi)有出現(xiàn)肌酐上升或者慢性腎臟疾病時(shí)可以不采取治療，盡可能的避免使用利尿劑，另外子癇前期患者會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留并且膠體滲透壓下降，但因此在圍手術(shù)期必須保證患者的排出量應(yīng)該高于輸入量，結(jié)合實(shí)際情況使用人工膠體，并適當(dāng)補(bǔ)充鉀。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉效果觀察：包括給藥時(shí)間到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，椎管內(nèi)麻醉給藥到胎兒分娩時(shí)間；②液體管理指標(biāo)：患者輸入晶體液、膠體液以及手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組麻醉時(shí)間對(duì)比

結(jié)果顯示CSEA組的給藥至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間以及麻醉給藥至胎兒分娩時(shí)間均顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 3組麻醉時(shí)間對(duì)比[（x±s），min]

■

注：EA組與CSEA相比有t=2.457，aP<0.05；GA與EA相比有t=2.164，bP<0.05。

2.2 3組患者晶體液、膠體液、手術(shù)時(shí)間對(duì)比

結(jié)果顯示3組在補(bǔ)充晶體液、膠體液以及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者晶體液、膠體液、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（x±s）

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注：EA與CSEA組相比，t=0.746，aP>0.05；與GA組相比，t=1.126，bP>0.05。

3 討論

目前臨床上對(duì)子癇前期患者的麻醉方式主要包括硬膜外麻醉、腰麻、全麻以及腰硬聯(lián)合麻醉四個(gè)方式。腰麻可有效避免全麻產(chǎn)生的胎兒抑制，同時(shí)可防止氣管插管引發(fā)的插管困難及高血壓，此種麻醉方式對(duì)操作技巧的要求較高，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，并降低子宮胎盤的供血。盡管其比硬膜外麻醉的起效快，創(chuàng)傷性較好，但硬膜外麻醉因具有較高的安全性仍然是臨床主要麻醉方式，其缺陷在置管時(shí)可能導(dǎo)致出血，進(jìn)而對(duì)藥效產(chǎn)生干擾，因此在剖宮產(chǎn)中需要鎮(zhèn)靜藥物配合。腰硬膜麻醉是硬膜外麻醉與腰麻優(yōu)勢(shì)的集合，能夠避免胎兒窘迫的發(fā)生，但其缺點(diǎn)在于回抽時(shí)需確定處于硬膜外腔中。該研究中CSEA的起效速度顯著快于EA與GA兩種麻醉方式，與冀玲[7]等人的研究結(jié)果基本吻合。

不管采取哪種麻醉方式，都必須明確患者的特征狀況以及發(fā)病類型，并加強(qiáng)對(duì)患者的體液管理，將輸液量控制在合理范圍內(nèi)，使液體保持相對(duì)平衡的狀態(tài)，這是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基本前提[8]。該研究圍繞CSEA、EA、GA三種麻醉方式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)以上三種方式都具有較高的安全性和顯著的麻醉效果，相比之下腰硬膜聯(lián)合麻醉具有起效快、胎兒娩出時(shí)間短等眾多優(yōu)勢(shì)，在條件相同的情況下應(yīng)該優(yōu)先采取此種麻醉方式。另外各組晶體液和膠體液的輸入并無(wú)明顯差異，手術(shù)時(shí)間也基本相同，需結(jié)合患者實(shí)際情況采取對(duì)應(yīng)的麻醉方式。

綜上，子癇前期麻醉中，CSEA麻醉方式效果可靠，安全性高，在患者滿足麻醉適應(yīng)證的前提下可優(yōu)先使用，同時(shí)合理輸入品體液與膠體液，保證產(chǎn)婦與新生兒的安全。

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（收稿日期：2014-06-14）