經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折并發癥分析

[摘要] 目的 探討經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質疏松椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）的并發癥，分析其發生原因。方法 2008年9月—2012年12月采用PKP治療167例骨質疏松椎體壓縮骨折患者，198個椎體，隨訪3～51個月，平均26.9個月，總結分析術后并發癥的情況及原因。 結果 8例患者（4.8%）8個椎體（4.0%）發生骨水泥滲漏，均未作特殊處理。2例（1%）推桿內殘留骨水泥導致椎弓根拖尾，行微創或開放手術取出骨水泥；3例（1.8%）重度骨質疏松癥患者發生鄰椎骨折，再次行 PKP術；27例患者（16.2%）術后殘留下腰痛，對癥處理后緩解。結論 引起PKP術后并發癥的常見原因包括骨質疏松嚴重、椎體皮質不完整、醫者技術不熟練、骨水泥注入時機與注入量不當等。因此，必須嚴格按流程進行手術操作，熟練掌握相關適應證及禁忌證，把握好骨水泥的注入時機與注入量等，才能有效避免并發癥的發生。

[關鍵詞] 經皮球囊擴張椎體后凸成形術；骨水泥；并發癥

[中圖分類號] R725 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0075-02

該院2008年9月—2012年12月對167例患者，198個椎體行經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），現回顧分析手術相關并發癥及產生原因，旨在提高對該術式理解，盡可能避免或減少并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

167例患者，男49例，女118例。35～81歲，平均68.5歲。術前經MRI STIR序列確定傷椎節段：T5 1個，T6 1個，T7 4個，T8 7個，T9 7個，T10 12個，T11 22個，T12 41個，L1 40個，L2 22個，L3 36個，L4 4個，L5 1個。33例47個椎體壁破裂。無明顯手術禁忌。

納入標準：①椎體新鮮壓縮骨折；②骨密度T值>-2.5；③體檢提示疼痛與骨折相關。排除標準：①陳舊性骨折；②爆裂骨折，骨折塊壓迫硬膜囊甚至合并脊髓神經損傷；③原發或繼發腫瘤；④合并其他疾病，無法耐受手術。

1.2 手術方法

術前CT掃描，碘海醇皮試，俯臥，局麻或全麻。用Kyphon或山東冠龍公司器械。C臂透視定位椎弓根并標記。消毒鋪巾，標記點外1 cm取0.5 cm縱行切口，穿刺針置于椎弓根外上緣，調整進針方向，置入椎體中部，換用導針插入椎體前1/3，正位見針尖接近椎體中線，未超棘突。拔出導管，延導針置入通道，經通道輕捻手鉆后，置入球囊，推注碘海醇，壓力180～220 psi，觀察傷椎復位或部分復位后撤出球囊。推注拉絲期骨水泥3～7.5 mL，平均5.4 mL。如骨水泥外漏或進入椎管，及時停止。局麻者可邊觀察邊注入骨水泥。骨水泥變硬后，拔除通道與推桿。

1.3 統計方法

該研究采用SPSS16.0軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，并采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 并發癥情況分析

手術時間30～98 min，平均46 min。出血10～30 mL，平均22 mL。其中，并發癥發生情況：①骨水泥滲漏：8例患者（4.8%）8個椎體（4.0%）發生骨水泥滲漏。1例（全麻）骨水泥自椎弓根內側漏向椎管，立刻停止推注。術后腹部以下麻痛，肌力減弱，3 d后開椎板取出，術后逐漸好轉；1例自椎體后緣漏向椎管，立即手術取出骨水泥，術后下肢麻痛，治療后恢復；2例進針點滲漏；2例前方滲漏；1例側方滲漏；1例椎旁靜脈滲漏，均立即停止推注，術后未訴不適。②椎弓根拖尾：2例，一例將通道延骨水泥插入椎體后緣，輕輕搖動后將其折斷并完整取出；另一例手術取出。③鄰椎骨折：3例，再次實施PKP術，術后恢復正常活動。④術后下腰痛：27例，經服藥、理療、腰背肌功能鍛煉后，腰痛逐漸緩解。該組患者術后并發癥類型及發生部位，見表1。

2.2 骨水泥滲漏

有8例患者8個椎體發生骨水泥滲漏。骨水泥用量見表2、表3。對比滲漏與否者胸腰椎骨水泥推注量差異有統計學意義（P<0.05）。骨水泥滲漏率：胸椎4.2%（4/95），腰椎3.8%（4/103）。

表2 滲漏與未滲漏例數（n）

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表3 對比不同骨折部位骨水泥用量[mL，（x±s）]

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注：*與滲漏病例相比，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

PKP治療OVCFs創傷小、恢復快、止痛迅速、療效確切。但需嚴格掌握適應癥，并具備一定手術技巧，否則可能產生一系列并發癥甚至嚴重后果。主要有骨水泥滲漏；毒性反應導致血壓降低甚至心跳驟停；肺栓塞；傷椎再骨折；鄰椎骨折等[1-7]。

骨水泥滲漏屬于PKP最為常見的一種并發癥，據文獻報道其發生率可高達7%～15%[1-4]，但基本不會導致嚴重后果。該組8例患者發生骨水泥滲漏，8個椎體，骨水泥滲漏率為4.0%，低于文獻報道，可能與適應癥掌握嚴格，穿刺謹慎有關。經該研究顯示，導致骨水泥滲漏的主要原因有幾點。

①穿刺進針點與進針角度的把握，術者的穿刺技術等。2例由于多次反復穿刺，引起進針點滲漏。我們的臨床體會是，應按照CT顯示骨折線累及的具體部位，在穿刺過程中，適度調整穿刺角度，最大限度避開骨折線。另外，避免反復穿刺能防止經穿刺點滲漏。

②骨水泥注入時機與注入量的把握。近2年我們選用凝固更慢，粘度更好的OSTEOPALV（德國）骨水泥后，逐漸傾向于在椎體周壁完好者推注較少（胸椎3～4 mL，腰椎4～6 mL）稀骨水泥。Baroud等學者認為，骨水泥注入時間應選在骨水泥調制后10 min左右。此時，骨水泥呈生面團狀，粘滯性較好，不易引起外滲[7]。而我們的常見做法是最初注入時間選在骨水泥調制后7 min，最后一管在10 min注入。遵循“先稀后干”的注入原則，也能有效避免骨水泥滲漏[8]。

③骨折椎體本身的因素。如果椎體皮質已受損，則骨水泥滲漏的可能性較大。對于陳舊性壓縮骨折或椎體骨折嚴重塌陷的患者，在術后發生骨水泥外滲的幾率較大。Barr等學者認為如果骨折壓縮程度在胸椎>50%，腰椎>75%，不建議實施PKP。

術后下腰痛有27例，這可能和脊柱生理曲度改變導致勞損及術后痙攣性疼痛有關，可服用NSAIDS藥物、肌松劑，并配合腰背肌功能鍛煉，能有效緩解疼痛。

重度骨質疏松癥患者術后再骨折或鄰椎骨折率可能增加，該組3例患者出現鄰椎骨折，其中2例沒有采取規律抗骨質疏松治療。1例合并SLE。這可能和患者術后沒有開展有效的康復鍛煉有關。故術后應盡早規范抗骨質疏松治療，從根本上改善骨質量，并堅持藥物治療與鍛煉[8]。對于合并嚴重內科疾病，內科治療更為關鍵，多次PKP尚屬不得已而為之。

綜上，PKP治療OVCFs需嚴格掌握適應癥，盡可能選擇椎體后壁完整的病例，提高穿刺成功率，注意手術細節，術中密切監測，術后盡早、規律抗骨質疏松治療，可以減少甚至杜絕并發癥產生。同時，該術式療效、并發癥與患者骨密度值、內科治療依從性等多因素之間的關系尚待深入研究。

[參考文獻]

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[6] 李曉鵬，朱明雙，孫逸儒.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的并發癥及防治現狀[J].實用中醫藥雜志，2013，29（11）：964-965.

[7] Franc J，Lehmann P， Saliou G et al.Vertebroplasty 10 yeafs clinical and radiological fallow-up[J]. J Neuroradiol，2010，4：211-219.

[8] 郭世紱.骨質疏松性椎體骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13（12）：1685-1687.

（收稿日期：2014-06-28）