疾病管理對冠心病患者二級預防的影響

[摘要] 目的 探索冠心病疾病管理計劃的可行性和對冠心病二級預防的影響。方法 將397例冠心病患者隨機分為兩組，疾病管理組203例，對照組194例。疾病管理組干預包括6次健康教育、電話隨訪、專科門診等。對照組無上述干預，自行去專科門診治療。觀察12月后兩組患者的結果。結果 兩組患者臨床特征，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪12月，對照組吸煙率29.9%，體重指數（BMI）（ 23.7±1.34）kg/m2，有氧運動比例 31.9% 。疾病管理組吸煙率3.4%，BM（I22.7±1.19）kg/m2，有氧運動比例 63.1% 。兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。對照組血壓達標率77.8%，糖化血紅蛋白（HbA1C）達標率66.5%，低密度脂蛋白 （LDL）水平下降 （-18.4±23.5）%。疾病管理組血壓達標率88.2%）， HbA1C達標率85.7% ，和LDL水平下降（-24.1±20.4）%。兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。除血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARBs）外，疾病管理組服藥依從性顯著優于對照組（P<0.05）。疾病管理組總心血管病事件率20.2%顯著低于對照組40.7%，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 冠心病疾病管理計劃可顯著改善冠心病患者的生活方式、提高血壓、HbA1C、LDL達標率，增加服藥依從性，顯著降低遠期心血管病事件率。

[關鍵詞] 冠心病；疾病管理計劃；二級預防；生活方式

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0085-03

冠心病已成為威脅人類健康的疾病之一，但是冠心病二級預防的臨床實踐和指南之間仍有差距[1]，因此需要縮小二者之間的差距把指南貫徹到臨床實踐中，從而改善患者的預后[2]。疾病管理計劃（DMPs）起源于美國，是由健康顧問公司提供給各大公司的一種健康服務。DMPs從花費高的慢性疾病入手，給公司員工提供慢性病防治建議或方案，達到幫助公司降低日已飆升的醫療費用的目標。我國在該領域尚屬起步階段，缺乏針對冠心病患者的疾病管理計劃。該研究選取2012年5月—2013年5月該院收治的冠心病患者397例為研究對象，旨在探索結合專科門診、健康教育和電話隨訪的冠心病管理計劃的可行性，觀察疾病管理計劃對冠心病患者的二級預防的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為因急性冠脈綜合癥（ACS）[3-4]在江蘇省老年醫學研究所急診中心就診，同時具有一定的文化認知水平，排除腫瘤終末期患者，預計可以接受并完成健康教育的患者397例，按照自愿隨機原則1∶1分為兩組。其中疾病管理組203例，男133例，女70例，年齡（66.6±8.3）歲對照組194例，男134例，女60例，年齡（65.1±9.3）歲。

1.2 方法

記錄所有患者基礎的病史、生活方式、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1C）和低密度脂蛋白（LDL）水平。疾病管理組給予6個月的干預措施。干預內容包括：從急診中心就診開始，了解患者血壓、血糖、血脂控制水平，調查患者生活方式，和日常服藥情況，從而制定個體化的二級預防方案。實施團隊由專業的醫師和專科護師組成，和干預組病人建立固定關系，告知CHD相關知識，并提供咨詢電話，24 h內回復。患者離院2 d后電話隨訪強化聯系，2周后電話隨訪預約心血管專科門診2次/月。專科預約門診是疾病管理的一個主要組成部分，患者在預約門診得到固定醫師診治，為患者提供藥物治療調整以及提供患者和家庭成員咨詢；同時每月舉辦一次健康教育講座和追蹤隨訪，總共6次。具體內容如下：戒煙；控制體重；合理有氧運動以及血壓、血脂、血糖達標的意義和方法等有關冠心病二級預防的內容。對照組離院后自行選擇心內科門診繼續診治。所有患者12月后記錄兩組患者戒煙、體重指數（BMI）、有氧運動情況；血壓、HbA1C和LDL水平。阿司匹林、波立維、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）和倍他樂克服用情況。心血管事件次數（包括死亡、再住院、再至急診中心就診）。采用“生命網患者管理軟件”（默沙東生命網病患管理系統）記錄并分析相關數據[2-3]。

1.3 統計方法

應用SPSS20.0統計軟件對研究數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，疾病管理組和對照組計量資料以t檢驗進行，計數資料應用χ2檢驗進行分析。

2 結果

以LDL達標為主要終點，估計樣本量為460例，其中28例拒絕入組，入選432例。 疾病管理組退出13例，完成203例。對照組失訪22例，完成194例，兩組完成率差異無統計學意義（94.0% vs. 89.8% P=0.113），見圖1。

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圖 1 兩組完成情況

兩組患者一般資料： 性別、年齡、合并疾病、抽煙、BMI、有氧運動比例差異無統計學意義，見表1。血壓、HbA1C和LDL水平差異無統計學意義，見表2。

表1 兩組患者基礎計數資料

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表2 兩組患者計量基礎資料

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12月后，疾病管理組生活方式改善包括戒煙、控制體重、堅持有氧運動，顯著優于對照組（P<0.01）。兩組患者血壓、HbA1C達標率（88.2% vs 77.8%、85.7% vs 66.5%），差異有統計學意義（P<0.01）。LDL水平較基礎下降（24.1%±20.4% vs 18.4%±23.5%），差異有統計學意義（P=0.011）。除ACEI/ARBs外，阿司匹林、波立維、他汀和倍他樂克疾病管理組堅持服用比例顯著高于對照組（P<0.05）見表3、表4。

表3 兩組患者干預后計數資料比較

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表4 兩組患者干預后計量資料比較

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心血管病事件率：疾病管理組隨訪期間死亡7例對照組10例，無統計學差異；總心血管病事件率疾病管理組20.2%顯著低于對照組40.7%，差異有統計學意義，見表5。

表5 兩組患者心血管事件比較

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3 討論

冠心病二級預防包括：生活方式的改變包括戒煙，控制體重和規律有氧運動鍛煉。控制血壓（血壓<140/90 mmHg），控制血糖（HbA1C<7%），降低LDL水平。建議服用抗血小板藥物、強化他汀、β受體阻滯劑、ACEI或ARBs。規范化二級預防可以糾正冠心病患者的危險因素，減少介入手術次數，降低患者心血管事件的發生率和死亡率，提高患者生存質量[4]。該研究發現隨訪1年后，對照組他汀服藥率僅58.2%，顯著低于疾病管理組。LDL下降顯著低于疾病管理組。提示在實際工作二級預防指南在臨床實踐中執行不充分，使得一部分患者得不到充分的二級預防。這一現象并不局限于該院，研究顯示[8]，院外冠心病患者他汀服用率76%，ACEI或ARBs服用率51%，倍他樂克服用率63%，阿司匹林服用率86%，抽煙人群達到13%。對降低低密度脂蛋白的治療，全部達標者僅占10.1%，冠心病組的達標率只有 5.11%，尚有 94.9%的冠心病伴血脂異常患者未能得到理想的控制。因此，需要一種簡單，有效的方法改善指南與臨床實踐之間的實際差距。

疾病管理是針對慢性病患者進行系統的干預，包括對患者健康教育，咨詢和隨訪，增加醫師和患者間的溝通，提高患者依從性，降低 “三低”（知曉率低、治療率低、達標率低），以縮小二級預防指南與臨床實踐之間的實際差距[9-10]。

該研究從患者入院第一次急診開始，對其各個危險因子進行評價，并據分析結果度身設計最佳治療方案，以確保其各個危險因素已得到良好控制。在患者參與疾病管理的12個月內進行隨訪，我們發現：疾病管理組在生活方式包括戒煙、控制體重，堅持有氧運動方面；血壓、血糖、血脂達標率；服藥依從性方面均顯著優于對照組。同時還比較了兩組的心血管病事件率，結果顯示冠心病疾病管理能夠顯著降低總心血管事件率，但死亡率并未降低。

該研究證實，結合健康教育、專科門診和電話隨訪的冠心病疾病管理模式是可行的，可以顯著改善冠心病患者的生活方式，從而改善患者的遠期預后。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-06-27）