保留頸叢的功能性頸清掃術(shù)在分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，對(duì)化療藥物敏感性較低。分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcinoma，DTC）是甲狀腺癌中多發(fā)且預(yù)后較好的一種，包括乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（Follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在乳頭狀癌中較常出現(xiàn)，臨床上治療轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)仍以外科的淋巴結(jié)清掃術(shù)為主。根治性頸清掃術(shù)自40年代廣泛開展，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐顯示該術(shù)在術(shù)式及患者術(shù)后功能保留方面存在較大不足，而保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后患者仍訴有耳廊及周圍皮膚麻木、下頸部及肩部感覺異常，近幾年來治愈與功能兼顧的治療模式逐漸形成，保留頸叢的改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。我院自2004年起開展該術(shù)式，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 總結(jié)我院2010年7月～2012年7月共36例施行保留頸叢改良性頸淋巴清掃的分化性甲狀腺癌患者的臨床資料。其中，男性10例，女性26例，年齡19～48歲，平均年齡32.4歲，病程為2個(gè)月～5年（中位數(shù)2年）。術(shù)后均經(jīng)病理確診為分化型甲狀腺癌，8例術(shù)前曾行甲狀腺局部切除，14例臨床觸診發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷確診，22例術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大而同期行B超引導(dǎo)下穿刺，經(jīng)組織學(xué)病理確診，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2方法 單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)采用改良\"L\"形切口，切開皮膚及頸闊肌，分離前皮瓣，前至中線，上至下頜骨下緣，下達(dá)鎖骨。后面的皮瓣可不作分離或稍作分離以避免分離時(shí)損傷頸叢向后的分支。首先沿下頜角下切開頜下腺包膜，于頜下腺下緣深面暴露二腹肌前腹，然后分離頸外靜脈及耳大神經(jīng)，翻起腮腺下極暴露二腹肌后腹。再?zèng)]胸鎖乳突肌前緣分離肌筋膜，上端至二腹肌后腹，下端至鎖骨上肌肉附點(diǎn)，緊貼肌肉腹面分離至肌肉后緣，注意胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)是頸叢感覺神經(jīng)出發(fā)點(diǎn)。在分離胸鎖乳突肌上段時(shí)要分出胸鎖乳突肌覆蓋下的一段副神經(jīng)，予以保留。同時(shí)清掃頸后三角頂端頭夾肌和提肩胛肌表面的淋巴脂肪組織。將胸鎖乳突肌拉起，打開頸動(dòng)脈鞘，斷扎表面肩胛舌骨肌，解剖頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)。由從上到下，從內(nèi)向外清掃頸內(nèi)靜脈旁淋巴脂肪組織，注意結(jié)扎淋巴管。將標(biāo)本翻至頸總動(dòng)脈外側(cè)，沿椎前筋膜表面暴露頸2、3、4神經(jīng)根，然后從上到下、從內(nèi)向外順頸神經(jīng)根方向清掃頸后三角，同時(shí)暴露并保留三根主要的鎖骨上神經(jīng)。于鎖骨上緣斷肩胛舌骨肌，術(shù)中不暴露副神經(jīng)在出胸鎖乳突肌后緣入斜方肌一段。最后行器管前、旁及喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)清掃和甲狀腺腺葉切除。

1.3隨訪 所有患者均隨訪>1年，主要檢查4方面的功能，分別為①有無(wú)肩功能異常，如肩膀疼痛、肩膀下垂、活動(dòng)能力下降；②有無(wú)耳垂麻木感；③有無(wú)頸部麻木感；④有無(wú)鎖骨區(qū)麻木感。感覺測(cè)定采用輕觸和針刺與健側(cè)比較。

2結(jié)果

2.1全部病例均完成隨訪，隨訪時(shí)間1～4年，全部無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.2頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Ⅱ區(qū)11.1%（4/36）、Ⅲ區(qū)55.6%（20/36）、Ⅳ區(qū)66.7%（24/36）、V區(qū)11.1%（4/36）、Ⅵ區(qū)19.4%（7/36）。所有淋巴結(jié)直徑均<3 cm，臨床未見包膜外侵犯。

2.3頸部感覺所有患者中肩功能異常者11.1%（4/36），局部麻木者耳垂區(qū)19.4%（7/36）、頸部16.7%（6/36）、鎖骨區(qū)13.9%（5/36）。所有癥狀共出現(xiàn)在9例患者中，余27例術(shù)后肩功能良好，無(wú)局部麻木感。

3討論

甲狀腺癌的頸清掃術(shù)在近百年的發(fā)展歷程中從根治性頸清掃術(shù)到保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的術(shù)式，以及發(fā)展到保留頸叢的改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)歷了手術(shù)范圍由大到小，重治愈、輕功能到治愈與功能兼顧的演變過程。最早提出保留頸叢感覺神經(jīng)這種手術(shù)概念的是意大利的Bocca等[1]醫(yī)生，他的理論依據(jù)是頭頸部的淋巴系統(tǒng)整個(gè)位于一個(gè)筋膜囊內(nèi)，也就是頸深筋膜淺層與深層之間，上起顱底，下與縱隔淋巴結(jié)延續(xù)，通常以鎖骨為界筋膜囊外壁包裹頸部的肌肉、血管和神經(jīng)，這些肌肉、血管和神經(jīng)與淋巴系統(tǒng)無(wú)直接關(guān)系，所以，從解剖和腫瘤病理角度看，只要將肌肉、血管和神經(jīng)表面的筋膜完整剝離，連同筋膜囊內(nèi)的淋巴脂肪組織完整切除。即可達(dá)到根治性頸清掃術(shù)的目的。同時(shí)又保留了頸部的很多功能結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)靜脈、頜下腺、頸叢、副神經(jīng)等。最早完整描述井評(píng)價(jià)這種手術(shù)方法的足加拿大的Porter等[2]醫(yī)生，認(rèn)為保留頸叢的改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)能明顯改善術(shù)后頸部及周圍皮膚的麻木感，且能改善肩功能，在保證治愈率的同時(shí)不增加手術(shù)并發(fā)癥。

甲狀腺的淋巴以三個(gè)方向向外引流，M.D.Anderson腫瘤中心的資料[3]顯示分化性甲狀腺癌的淋巴結(jié)大致轉(zhuǎn)移區(qū)域，如：Ⅵ區(qū)（90%）、Ⅳ區(qū)（52%）、Ⅲ區(qū)（45%）、Ⅱ（30%）、Ⅴ區(qū)（33%）。我們的術(shù)后病理顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要集中在Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)，手術(shù)已涵蓋了上述范圍，術(shù)后隨訪1～4年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，肩功能異常及局部麻木感出現(xiàn)均較低，提示這種手術(shù)方法是合理且安全的，在其他國(guó)內(nèi)學(xué)者的報(bào)道中也得出了相似的結(jié)果[4.5]。

在施行該術(shù)式的這幾年中，我們得出了幾點(diǎn)體會(huì)：首先，頸部的解剖層次較多，頸叢從椎前筋膜層穿出并發(fā)出多個(gè)分支，分支分別穿越頸深筋膜深層、頸深筋膜層，到達(dá)相應(yīng)的屬區(qū)，其間沒有腔隙，施行手術(shù)者必須要有很好的頸部解剖學(xué)基礎(chǔ)及嫻熟的外科基本功；另外，為了保證一定的治愈率，選擇合適的病例也很重要，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛并有包膜外侵犯者不應(yīng)采取該術(shù)式，由于該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量也相應(yīng)增多，對(duì)年老體弱或合并其他重大基礎(chǔ)疾病者要慎用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bocca E，Pignataro O.A Conserlation Technigue in radical neck dissection[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1967，76（5）：1446-1449.

[2]Poter AG，Tempewj，Huchchcrofts.The ultimate modification in modified neck dissection[J].Am J Surg，1995，169（2）：280-281.

[3]Frankenthaler AR，Sellin RV，Canglr A，et al.Lymphnode metastasis from paprillary-follcular thyroid carcinoma in young patients[J].Am J Surg，1990，160（4）：341-343.

[4]沈強(qiáng)，田敖龍，屈海歐.保留頸叢的功能性頸清掃術(shù)在分化性甲狀腺癌治療上的應(yīng)用[J].中國(guó)癌癥雜志，2001，11（4）：361-363.

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編輯/肖慧