尺骨冠狀突骨折兩種手術方式分析

尺骨冠狀突骨發(fā)病率低，臨床少見，診斷不難，但由于為關節(jié)內骨折且骨折塊小，臨床治療較為棘手。本院自2009年2月～2013年11月分別采用微型鋼板內固定治療患者35例。張力帶內固定治療患者27例，術后配合早期主動功能鍛煉，取得了滿意的療效。

1臨床資料

本組62例，男性47例，女性15例；年齡12～63歲。致傷原因：摔傷17例，車禍45例，尺骨冠狀突骨折按Regan和Morrey骨折分型分類：Ⅱ型45例，Ⅲ17例。其中8例為單純尺骨冠狀突骨折，合并肘關節(jié)后脫位10例，合并橈骨小頭骨折3例，合并尺骨鷹嘴骨折3例，合并肱骨遠端骨折2例，合并尺神經損傷4例。術前有18例行三維CT重建，從空間上對骨折情況有明確的認識。

2手術方法

2.1微型鋼板內固定手術方式 臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取肘前內側S型切口，沿肱二頭肌內側緣向下，經橈側腕屈肌和旋前圓肌之間分開，將正中肱動靜脈拉向內側，分開肱肌，顯露尺骨冠狀突骨折處，用0.8mm的克氏針對骨折塊進行復位臨時固定，對于Ⅲ度的粉碎性骨折應在肘關節(jié)復位的情況下，以肱骨髁為模板進行復位，X線機透視證實解剖對位后，選擇合適長度的T形微型鋼板，將鋼板依照冠狀的形態(tài)塑形后固定。

2.2張力帶內固定手術方式 活動肘關節(jié)，檢查骨折固定的牢固程度，決定是否術后早期功能鍛煉。沖洗切口，放置引流管引流，逐層縫合切口。有8例同時行肘后內側切口輔助骨折塊復位及尺骨鷹嘴骨折復位內固定，有6例合并有橈骨頭頸部骨折同時行肘后外側切口進行橈骨頭復位及內固定。

3術后處理

術后予抗炎止血治療，并予消炎痛50mg口服2次/d，防止異位骨化，注意觀察患肢末梢血運，48～72h拔出引流管，早期加強肘關節(jié)主被動伸屈及前臂旋轉功能，功能鍛煉應循序漸進，以鍛煉肘關節(jié)屈伸為主。

4結果

本組總計62例，傷口均一期愈合，經8～35個月，平均11.6個月隨訪，骨折均愈合，參照HSS肘關節(jié)評分系統(tǒng)，根據(jù)術后癥狀，功能及活動范圍改善情況等進行療效評定，結果優(yōu)（90～110分）23例，良（70～89分）10例，可（50～69分）2例，差（低于50分）2例（為合并異位骨化）。

5討論

5.1尺骨冠狀突的解剖特點 尺骨冠狀突是肱尺關節(jié)的重要組成部分，為肱肌的附著點，它主要提供了前關節(jié)囊的中央部分及內側副韌帶的前面的支持點，可阻止尺骨前后脫位，防止肘關節(jié)過度屈曲，對維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，研究表明，當骨折超過冠狀突的1/2時，肘關節(jié)的穩(wěn)定性明顯受影響，活動時會出現(xiàn)半脫位或后脫位。由于其在解剖學上的作用不容忽視，故診斷或治療不當，可導致如習慣性肘關節(jié)脫位，肘關節(jié)僵硬、屈伸功能受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎沒肘關節(jié)不穩(wěn)定，尺神經炎，異位骨化等。Hein提出肘關節(jié)四柱理論：肘關節(jié)可分為前、后、內、外柱，前柱由冠狀突、肱肌及肘關節(jié)囊前壁組成：后柱為尺骨鷹嘴、后關節(jié)囊、肱三頭肌組成；內側柱為肱骨內髁、冠狀突尺和尺側副韌帶組成。冠狀突在解剖學上的作用不容忽視，它主要提供了前關節(jié)囊的中央部分及內側副韌帶前面的支持點，對維持肘關節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。

5.2冠狀突骨折特點 尺骨冠狀突的作用是在肘關節(jié)伸屈和做推的動作時起到遮擋作用，防止肘關節(jié)后脫位，冠狀突與橈骨小偷在X線側位片上是互相重疊的，單純的冠狀突骨折由于橈骨小頭完整而較容易診斷，但是如果合并有橈骨小頭粉碎性骨折，由于重疊因素則有可能導致漏診，本組有5例單純診斷為橈骨小頭骨折，待行橈骨小頭切除后X線片復查時才發(fā)現(xiàn)漏診冠狀突骨折，甚至有1例將冠狀突骨塊誤認為是橈骨小頭骨碎塊而將其切除。為了防止診漏，術前必須攝1張清晰的屈肘90°位的X線側位片，同時醫(yī)師要提高閱片能力，必要時行CT掃描檢查，即可明確診斷。此外，可于術后攝X線片排除誤診。

冠狀突骨折屬于關節(jié)內骨折，ReganMorrey將其分為三型。Ⅰ型：尺骨冠狀突尖部骨折；Ⅱ型：小于或等于50%尺骨冠狀突骨折；Ⅲ型：大于50%尺骨冠狀突骨折。

5.3兩種手術方式比較

5.3.1張力帶內固定，具有以下優(yōu)點 ①能對抗肱肌收縮或肘關節(jié)伸直時產生的張力，防止骨折塊脫落或再移位，有利于肘關節(jié)早期功能鍛煉；②操作簡便，固定牢固，張力帶鋼絲能夠對骨碎塊起到合攏卡壓作用，適用于各種類型的骨折；③價格低廉，取出方便，只需門診在尺骨背側作一小切口即可完成。

5.3.2采用微型鋼板內固定，由于能將碎骨塊進行一體化的牢固固定，可滿足關節(jié)內骨折所需的堅強內固定，可早期進行關節(jié)功能鍛煉，而且術中操作較為簡單，固定時不易造成骨塊的碎裂，為冠狀突骨折并肘關節(jié)后脫位患者提供了一種較可靠地內固定方法，微型鋼板的特點：以T形的鋼板應用最多，厚約1mm，對關節(jié)活動的干擾小；微型螺釘直徑為1mm。長度最長有20mm，有利于小骨碎塊的復位及固定；釘帽能夠埋入鋼板的釘孔中，有利于上尺橈關節(jié)的滑動，減少關節(jié)軟骨的磨損。鋼絲內固定法存在操作比較繁瑣，鋼絲穿透尺骨鷹嘴骨皮質后其尾部留置于鷹嘴后方皮質外抽緊打結，鋼絲張力太小起不到應有的固定作用，太大則易引起骨折塊移位甚至碎裂；克氏針固定也純在固定不牢固，針尾不易處理，容易退出需輔以石膏外固定，無法早期進行功能鍛煉。可吸收釘固定雖可免除二次手術取出，但也存在小骨碎塊無法牢靠固定以及釘體吸收后釘帽游離形成關節(jié)鼠可能。微型螺釘固定解決了骨碎的固定，但無法達到骨碎塊的一體化固定，術后患者往往無法早期進行功能鍛煉。

參考文獻：

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[2]許樹柴，郭玉海，王昭佩，等.肘關節(jié)后脫位并尺骨冠狀突骨折9例臨床療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（8）：950.

編輯/孫杰