自體游離齦瓣移植術

摘要：目的 探討和評估附著齦不足的修復患者采用游離齦瓣移植術進行附著齦補償修復的臨床效果、技術要點及應用價值。方法 2009年2月～2014年5月采用游離齦瓣移植術對義隆口腔醫院修復前附著齦不足的46例患者68個牙位通過自體游離齦瓣移植術獲得足夠的附著齦。對獲得的附著齦顏色變化、牙齦形態、修復體邊緣等進行觀察和評價。結果 游離齦瓣移植術成活率較高，附著齦寬度增加量能達到附著齦有效的正常值。結論 具有適應癥的附著齦缺失患者游離齦瓣移植術可增加種植牙和基牙的附著齦寬度，成活率高。

關鍵詞：游離齦瓣移植術；自體游離齦瓣移植術

口腔種植修復經過40余年的基礎研究和臨床實踐已取得了高成功率和令人滿意的臨床效果。以往，種植義齒的研究核心局限在如何獲得穩定的\"骨結合\"，種植義齒\"成功\"的標準僅僅針對每個種植體的穩固性，目前種植義齒修復的評價標準已經超越\"種植體骨結合水平\"而是針對整個種植體和上部修復及其種植體周圍組織是否能夠正常有效的應用，是否能夠達到患者的美觀需求及功能要求，因此人們越來越重視種植體周圍的附著齦、結締組織等軟組織的恢復[1]。

Warrer等（1995）報道在猴體內的研究結果顯示：與有角化粘膜的部位相比，缺少角化組織的種植體周圍抵抗牙菌斑侵襲的能力減弱、軟組織退縮和附著喪失的量大，他提出種植牙周圍存在充分非可移動性角化粘膜對于維持種植體周圍健康是必需的。種植體與牙齒和牙周膜間的連接相比較，種植體基臺與粘膜之間的附著齦就顯得十分脆弱，因為毗鄰于種植體基臺的結締組織纖維是平行于種植體表面的，在種植體表面即不能形成結締組織附著。如果種植體基臺周圍的粘膜是可移動的，則基臺和粘膜之間的空隙有菌斑積聚，這種情況也會為去除菌斑帶來困難，種植牙邊緣的齦過度活動會加重細菌對齦溝的侵襲，并增加炎癥發生的可能[2]。在種植義齒進行常規修復治療前，確保種植體周圍有充足的附著齦非常重要。附著牙齦是保證牙種植體健康齦結合的一個重要因素，它的存在可以防止因唇頰、舌的運動牽動種植體周圍粘膜而造成正常齦結合喪失的危險，產生對種植體周圍組織的張力，所以保護健康的附著齦關系著種植體的遠期效果。另外，種植體部位不可移動的角化組織還可促進種植固位體安放手術后創面的閉合[3]。

修復治療的基牙同樣需要健康牙周組織，在預備基牙前必須消除任何的牙周袋，并保證有充足的附著齦。如果修復體的邊緣放置在齦下，有充足的附著齦就顯得特別重要，這可避免已有的牙周病進一步加劇以及由于牙齦退縮而暴露出修復體的邊緣[4]。如果有足夠寬度和厚度的附著齦，則修復性治療后對牙齦暫時性損傷（如：基牙齦下預備齦退縮，排齦，取印模或粘固等步驟對齦溝上皮的損傷）可以很快恢復，繼續發展的可能性極小。固定橋體的蓋嵴部缺乏附著齦會造成相應粘膜糜爛及患者的不適等等。

近年隨著口腔修復對美學效果要求的提高，修復角化的附著齦越來越多地受到口腔修復科、牙周科、口腔種植科的重視，種植體周圍存在一定寬度的健康附著牙齦是確保牙種植義齒修復美學效果的一個重要的因素，尤其在上前牙與前磨牙更為關鍵。我院從2009年開展游離齦瓣移植術來增加附著齦，至今病例60多例，有完整資料的46例。

1 資料與方法

1.1一般資料 46例中，男性26例，女性20例，年齡29～53歲，種植病例30例，其余16例，一個牙位24例，2個牙位16例，3個牙位4例，均經過6w以上的觀察。以上進行自體游離齦瓣移植術的病例，附著齦不到1mm，或在無牙區附著齦到牙槽嵴頂部中線不到1.5mm。

1.2方法

1.2.1常規消毒碧藍麻浸潤麻醉，供體區域麻醉需要碧藍麻混合一半的生理鹽水注射。

1.2.2預備骨膜結締組織床：用15#c刀片前端2～3mm，沿膜齦聯合做深約1mm的水平切口，切口長度超出移植處的一個牙位寬度，小心不要損傷齦瓣和骨膜。在牙槽粘膜受體床向根方比所需寬度多擴展3mm，在沒有解剖學限制的條件下，預備出6～8mm的受體位置，受體部位要足夠大以適應愈合期間齦瓣的收縮。切除受體部位冠部的牙齦上皮并做一個斜形切口[5]。做骨膜縫合將部分厚瓣固定于受體部位的根方，用orban牙間刀或剪刀去除彈性纖維，預備的骨膜結締組織床不可移動、均勻、薄而穩定。

1.2.3獲取供體組織 一般選擇上頜4～7腭側粘膜，切口離開齦緣2～3mm，將與受體組織大小相當的錫箔紙放置于預供體部位，大于此錫箔紙1mm確定取瓣輪廓（以抵消瓣的收縮），以15#c刀片尖端邊緣（厚約1mm）作為引導，獲取均勻的帶有1mm上皮和結締組織移植瓣[6]。將移植瓣放置在浸透無菌生物鹽水的紗布上，用剪刀或手術刀去除不平整的組織和脂肪組織，調整移植瓣的厚度。

1.2.4將分離的牙槽粘膜部分厚瓣向根方推移并用褥式縫合固定于骨膜。用間斷縫合將移植瓣冠方固定于植床的骨膜上，不縫合移植瓣的底部，為了使移植瓣與受體部位緊密貼附，在移植瓣的根方骨膜做水平褥式縫合[7]?？p合線圍繞牙頸部并懸吊，如無牙齒可在舌側粘膜縫合、打結。用浸透生物鹽水的紗布壓迫移植瓣5min以防止打結后的血腫。因為出血或血腫會阻礙移植瓣的血管形成。最后放置牙周保護劑，術后10～12d去除保護劑并拆線。腭部供體區傷口放置牙周保護劑，再覆蓋腭板或沖壓模板保護，一般12～14d拆除腭板或沖壓模板。

1.3隨訪觀察 分別于術后第1d，第3d，第10～12d（拆線后），6w隨訪觀察。術后第1d觀察傷口無出血及血腫，保護劑無脫落，術后第3d檢查腫脹減輕，保護劑無脫落，無血腫，第10～12d拆線后無移植齦瓣發白及壞死，第6w全部病例功能性附著齦均已建立。

2 結果

46例患者的患牙由于附著齦狹窄或缺失，采用自體游離齦移植術來增加附著齦區。手術方法是保留受瓣區牙齒的齦緣，在膜齦聯合線作一橫切口，切開牙槽粘膜達骨膜上，剝離擴張前庭溝，制備受瓣區結締組織床。在腭部供瓣區切取游離組織瓣，把游離組織瓣縫合于受瓣區，移植后的游離齦瓣均無出血，無壞死，無瘢痕形成，術后附著齦均達到3～6mm，療效良好，全部建立功能性附著齦，即全部成功。

3 討論

自體游離齦移植術系粘膜牙齦外科成形術的一種類型，也是近幾年來迅速發展起來的牙周外科手術方法之一。4年多來，通過60多例的自體游離齦瓣移植術的臨床實踐體會，我們認為游離齦瓣移植技術在附著齦增加和形成新的附著齦方面效果顯著，成功率高，手術操作方法簡便易行。游離齦瓣移植術還適應于多個牙的大范圍移植，能夠消除異常的系帶附著，加深口腔前庭，增加牙槽嵴高度及修復部分牙根暴露的病例。但是游離齦瓣移植手術需要2個甚至2個以上的手術部位，在腭部供瓣區遺留開放創面，止血困難，愈合延遲，給患者帶來更多的痛苦，容易引起不適感[8]。在設計用于種植牙周圍組織重建的軟組織瓣時，首要問題是要考慮到瓣的血液供給、瓣的厚度，以及是否增加縱行切口則直接關系到瓣的血供。由于腭部的組織比較厚，角化程度高，移植齦瓣與周圍組織色彩協調性不理想，所以在前牙區應用應充分與患者說明和溝通。同時游離齦瓣移植技術也要求術者具有一定的牙周手術技術。游離齦瓣移植術更長期的遠期效果有待進一步觀察。游離齦移植手術療效相當顯著，在臨床上有推廣的價值和意義。

參考文獻：

[1]邱萍，林野，李健慧，等.垂直骨量不足時種植修復體的牙齦補償處理及其效果研究[J].中華口腔醫學雜志，2011，46（11）：655-659.

[2]佐藤直至，著，段建民，譯.種植牙周圍的組織重建[M].北京人民軍醫出版社，2010.

[3]邱蔚六.張震康，張志愿，等.著口腔頜面外科學[M].人民衛生出版社，2008.

[4]Naoshisato著，王勤濤，譯.牙周外科學臨床圖譜[M]，北京人民軍醫出版社，2005.

[5]黃群華.自體游離牙齦移植術[J].現代醫學，1980，06：321-323.

[6]龐勁凡，郭彪，劉榮森，等.游離牙齦移植的實驗研究[J].軍醫進修學院學報，1994，04：241-243.

[7]鐘永持.游離牙齦與旋轉蔕瓣聯合移植術[J].國外醫學，口腔醫學分冊，1977，06：267.

[8]亨利·戈德曼.朱學靈.牙周病學講座.第七講[J].口腔醫學，1983（01）.編輯/哈濤