高血壓患者的麻醉選擇與管理

摘要：隨著社會老齡化現(xiàn)象日趨明顯，高血壓的患病率也在不斷升高，與之相呼應(yīng)的是，手術(shù)伴高血壓的比例也明顯增多。麻醉醫(yī)師對高血壓患者的麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥，同時術(shù)中管理也應(yīng)注意維持血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：高血壓；麻醉選擇與管理

高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一。現(xiàn)在由于治療高血壓的藥物種類繁多，患者大多復(fù)合用藥，且多數(shù)患者治療不規(guī)則，而所用抗高血壓藥物均與麻醉藥物有或多或少的藥物相互作用，其中主要是循環(huán)抑制作用，因此高血壓患者麻醉中和麻醉后發(fā)生腦卒中、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的事件時有發(fā)生[1]，因而給麻醉醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn)。筆者在臨床工作中總結(jié)出高血壓患者手術(shù)的麻醉選擇與管理方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1麻醉方式的選擇

1.1部位麻醉 部位麻醉主要有局部麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。對手術(shù)范圍局限的體表和肢體中、小手術(shù)可以采用局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯，為避免對心血管方面的影響，局麻藥中一般不加用腎上腺素，阻滯需完善，并輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而血壓急劇升高。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，對血流動力學(xué)影響較大，應(yīng)用于高血壓患者的風(fēng)險較大，除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，一般不宜用于高血壓患者。連續(xù)硬膜外阻滯可控性強(qiáng)，分次小劑量硬膜外給藥對血流動力學(xué)的影響較緩和，適用于下腹部，盆腔及下肢手術(shù)，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。連續(xù)硬膜外阻滯對腹部手術(shù)的牽拉痛尚難完全消除，應(yīng)適當(dāng)加用輔助藥，同時加強(qiáng)容量檢測，合理補(bǔ)充液體和合理使用血管活性藥。

1.2全身麻醉 全身麻醉為高血壓患者手術(shù)常用的麻醉方法。全身麻醉具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松作用，氣管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄積，且適用于各部位各種手術(shù)。目前全麻大多采用靜吸復(fù)合全身麻醉方式，一般選用鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的靜脈麻醉藥和對血壓控制較靈活的吸入麻醉藥相結(jié)合。一方面麻醉中應(yīng)防止全麻誘導(dǎo)期發(fā)生的血壓過低和氣管插管時發(fā)生的嚴(yán)重心血管反應(yīng)，盡量緩慢分次給藥誘導(dǎo)，保證麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，血壓心率平穩(wěn)，不宜快速誘導(dǎo)以免引起血壓、心率波動幅度太大。麻醉深度逐漸加深，誘導(dǎo)時間要夠，氧供充分，要達(dá)到一定的麻醉深度才氣管插管。插管前用適當(dāng)?shù)慕祲核幒停ɑ颍│率荏w阻滯劑預(yù)防和減輕氣管插管的心血管反應(yīng)，避免血壓急劇的上升或下降，避免缺氧和CO2蓄積。另一方面還應(yīng)注意避免手術(shù)結(jié)束后發(fā)生血壓反跳。老年高血壓患者全身小動脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能減退，應(yīng)激狀態(tài)下對循環(huán)功能改變的適應(yīng)及調(diào)節(jié)能力降低，麻醉和手術(shù)期間更易出現(xiàn)血壓劇烈波動，引起心、腦、腎等的嚴(yán)重并發(fā)癥。拔除氣管導(dǎo)管時，在淺麻醉下更易引起血壓的嚴(yán)重反跳，因此，在手術(shù)結(jié)束后，患者尚未完全清醒前，就應(yīng)開始實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛。同時可實(shí)施一定深度麻醉下拔管。

1.3聯(lián)合麻醉 全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯適用于胸、中上腹部大手術(shù)。此種方法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應(yīng)手術(shù)要求的優(yōu)點(diǎn)；又有硬膜外阻滯可有效的阻斷手術(shù)傷害性刺激和減輕應(yīng)激反應(yīng)[2]，顯著減少全身麻醉藥用量，減少拔氣管導(dǎo)管時血壓的反跳，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等長處。胸段硬膜外阻滯，強(qiáng)調(diào)用小劑量、低濃度的局麻藥，常規(guī)試探量1%利多卡因5ml，當(dāng)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定時追加0.8%～1%利多卡因5ml。對于體質(zhì)好年齡不高的患者可用混合液（2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+生理鹽水5ml）3～5ml，對于體質(zhì)差或年齡大的患者，用0.8%～1%利多卡因3～5ml，這樣不僅可阻滯或部分阻滯有害刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)，減少麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的用量，而且交感神經(jīng)在一定程度上受抑制，外周動脈血管擴(kuò)張，循環(huán)阻力下降，血壓下降，心臟前后負(fù)荷減輕[3]，特別對冠心病患者有益處。中上腹部手術(shù)如患者情況較好，則以硬膜外阻滯為主導(dǎo)，淺全麻保持患者能耐受氣管導(dǎo)管、意識消失、無術(shù)中知曉，關(guān)腹時即可停用全麻藥，甚至可使患者在清醒拔管后接受皮膚縫合；如患者年齡大或體質(zhì)較差，硬膜外也可處次要位置，用長效、低濃度、小劑量局麻藥，使阻滯平面達(dá)到手術(shù)操作范圍，阻斷手術(shù)引起的傷害性刺激，既可減少全麻藥用量，減少應(yīng)激反應(yīng)，又可避免或減少對循環(huán)功能的擾亂。

2麻醉管理

不論選用何種麻醉方法，其基本原則是盡可能維持血壓接近于平時可耐受的水平，保證心、腦、腎等重要臟器灌注良好，防止高血壓或低血壓所致的并發(fā)癥，特別是腦血管意外、心肌梗塞、急性左心衰竭、腎功能衰竭等。麻醉期間除密切監(jiān)測血壓外，還應(yīng)監(jiān)測心電圖， 必要時應(yīng)作中心靜脈壓或有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)和氣管插管階段是最易發(fā)生血壓急劇改變且易發(fā)生各種意外的危險時刻，尤其要加強(qiáng)管理。

2.1避免血壓過高 麻醉期間患者血壓較麻醉前升高超過30mmHg則為血壓過高。麻醉期血壓過高，增加心肌氧耗和供氧失衡，影響心內(nèi)膜下供血，誘發(fā)腦血管破裂，增加術(shù)中出血，并可導(dǎo)致心律失常和心力衰竭直至心跳驟停。術(shù)前緊張、焦慮、恐懼等對手術(shù)與麻醉的情緒反應(yīng)，疼痛，麻醉過淺，高碳酸血癥，低氧血癥，輸液過量，急性尿潴留，某些藥物（如腎上腺素浸潤）和反射（如顱內(nèi)高壓）等都可以引起血壓升高。對于高血壓的處理，主要根據(jù)病因進(jìn)行治療（是否麻醉過淺，是否缺氧，及拔管前后氣管導(dǎo)管或尿管刺激等），排除術(shù)中可能造成血壓升高的因素。術(shù)中可調(diào)節(jié)麻醉深淺進(jìn)行降壓，如無效，可使用血管擴(kuò)張藥治療，如烏拉地爾0.3～0.5mg/kg、尼卡地平10ug/kg、硝酸甘油1～2ug/kg等，使血壓有一定幅度的下降即可，防止降壓藥用量過大過多致嚴(yán)重低血壓，防止降壓藥和麻醉藥所致血壓下降的同時作用，導(dǎo)致血壓急劇下降。如有心律失常可選用艾司洛爾，異博定，心律平，利多卡因等處理。

2.2避免血壓過低 麻醉期間發(fā)生低血壓可引起心腦腎等臟器低灌注，從而導(dǎo)致心肌缺血、腦血栓形成及腎臟灌注不足。高血壓患者在手術(shù)麻醉期間引起低血壓的原因我們認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：①高血壓患者長期高血壓導(dǎo)致全身動脈硬化，周圍血管阻力顯著增高，心臟后負(fù)荷增高，心室肥厚。由于冠狀動脈硬化，心臟供血供氧降低，出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，因而心肌收縮力下降，每搏量及心輸出量下降，故易導(dǎo)致血壓降低。②高血壓患者血漿容量較常人減少，因此高血壓患者對缺血、脫水等血容量減少的代償能力減退。③老年人心臟功能低下，但輸血輸液的量及速度都受限制，因此宜導(dǎo)致血壓低下，且不宜糾正。④全麻對循環(huán)的抑制和椎管內(nèi)麻醉對交感神經(jīng)阻滯是麻醉期間引起低血壓的主要原因，尤其是全麻深淺及椎管內(nèi)麻醉平面掌握不當(dāng)時極易引起低血壓。⑤老年人血漿蛋白結(jié)合率減少，麻醉藥物的作用因而增強(qiáng)，中樞神經(jīng)功能的降低，對靜脈和吸入全麻藥物較敏感。各種原因引起的血壓迅速下降均應(yīng)立即減淺或停止麻醉，可適量應(yīng)用升壓藥，比較常用的有麻黃堿、間羥胺，有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素，用藥要由弱到強(qiáng)，開始用最小的有效劑量。防止血壓驟升，對老年患者來講，驟升驟降的血壓對他們循環(huán)影響是危險的。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝榮.麻醉學(xué)[M].第三版.北京：科學(xué)出版社，1994：612-613.

[2]Shapiro JH，Cahen NNS，Lofland GL.Thoracic sympathectomy via the epidural route blunts pulmonary vascular response to stimulation in piglets[J].Anesthesiology，1990，73：308.

[3]張國增.高血壓患者行手術(shù)的麻醉體會[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007（1）：35.

編輯/孫杰