1例急性重度酒精中毒后橫紋肌溶解致急性腎衰竭的報告

摘要：目的 探討急性酒精中毒后橫紋肌溶解綜合征（RM）合并急性腎衰竭（Aar）的病因、治療。

關鍵詞：急性酒精中毒；橫紋肌溶解；腎功能衰竭

隨著飲酒過量病例日益增加，患者中毒癥狀的輕重度與飲用的酒精含量、飲酒量、飲酒的速度有著密切的關系。急性酒精中毒可出現不同的臨床表現，現將一例急性重度酒精中毒后橫紋肌溶解致急性腎衰竭報道如下：

1 病例資料

某男，48歲，系“自飲白酒后意識不清6h余”入院。患者于6h前與家人生氣后自飲白酒約800ml，逐出現意識不清，呼之不應，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，含有濃烈的酒味，被家人急送入我院急診門診，予以對癥治療無好轉，擬“昏迷待查，急性酒精中毒”收住我科，病程中無大小便失禁，無呼吸困難及抽搐。既往史：否認腎病史，否認高血壓及糖尿病史；否認肝炎及結核病史；否認手術外傷史；否認肝炎及結核病史；否認食物及藥物過敏史；否認輸血史。體格檢查：T36℃，R21次/min，P116次/min Bp107/73mmHg，中度昏迷狀態，GCS評分：6分，營養中等，抬入病房，刺激偶有睜眼，無發音，肢體無反應，雙瞳孔等大等圓直徑2.5mm，光反射遲鈍；口唇無紫紺，呼出濃烈酒氣，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；HR116次/min，律齊，各瓣膜聽診區未及雜音；全腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/min；四肢無畸形，肌張力不高，雙巴氏征陰性.入院時：血常規：WBC29 ×109/L，HB 154 g/L，BPC 322×109/L，尿常規：尿顏色：紅色（血尿），尿透明度渾濁，尿蛋白質+++，尿比重1.02，尿潛血+++，鏡檢紅細胞滿視野/HP，ALT 95 U/L，AST 223 U/L，CK 26230 U/L，CK-MB 446 U/L，LDH 776 U/L，肌紅蛋白定量（MB）366 ng/mL。鉀離子4.92 mmol/L，鈉離子132.2 mmol/L，氯離子92.9 mmol/L，離子鈣0.6 mmol/L尿素6.43 mmol/L，肌酐130 μmol/L，入科后給予：①監護生命體征；②洗胃，清除胃內殘留酒精，解除肢體受壓，洛賽克保護胃粘膜；③納洛酮靜脈注射促醒；④還原性谷胱甘肽保肝，早期大量補液，患者于入院8h后逐漸清醒感雙下肢無力伴疼痛，右側明顯，雙下肢壓痛陽性。24h復查查：CK43300 U/L，CK-MB 1403 U/L，LDH 1880 U/L，肌紅蛋白定量（MB）468 ng/mL，尿素19.28 mmol/L，肌酐546.1 umol/L，動脈血氣pH 7.215鉀離子5.5 mmol/L。診斷：①急性重度酒精中毒；②橫紋肌溶解綜合征；③急性腎功能衰竭。立即予以堿化尿液，保護腎功能，積極采取Aquarius連續性血液凈化機進行CVVHDF治療。維持電解質平衡.預防感染等處理.96h復查檢驗結果恢復正常范圍。

2 討論

酒精中毒重癥患者可發生并發癥，如輕度酸堿平衡失常、電解質紊亂、低血糖癥、肺炎和急性肌病等。個別人在酒醒后發現肌肉突然腫脹、疼痛，可伴有肌球蛋白尿，甚至出現急性腎衰竭[1]。本例患者酒醒后感雙下肢疼痛，活動受限，血尿及大量蛋白尿，血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白定量均大于正常值5倍以上，達到橫紋肌溶解癥診斷標準。另外是患者24h血肌酐尿素氮較入院時增加值超過100%，診斷急性腎功能衰竭。根據上述表現考慮本例是由于過量飲酒致酒精中毒繼而出現橫紋肌溶解，并發急性腎功能衰竭。

橫紋肌溶解癥是一組由于各種原因所致的骨骼肌損傷、細胞膜破壞，細胞內容物（酶類、肌球蛋白、鉀、磷、鈣、肌酐等）釋放入血液中的臨床綜合征。臨床表現為肌疼痛、腫脹、無力、棕色尿。其主要特征有血肌酸激酶、肌球蛋白增高和肌球蛋白尿。本病發生原因包括肌損傷或缺血、代謝障礙、感染、中毒及繼發于其它疾病[2]。患者大量飲酒，酒精及代謝產物對橫紋肌造成損害，另外酒后出現意識障礙，存在肢體較長時間受壓，最終引起的廣泛橫紋肌損傷、溶解，導致ARF。引起ARF發病機制如下：①受損肌肉組織壞死，產生大量肌紅蛋白阻塞腎小管和肌紅蛋白對腎小管毒性致腎小管損傷，導致ARF；②致橫紋肌溶解常合并血液丟失及肌紅蛋白和血漿滲出，引起血容量不足，腎血流減少，加重肌紅蛋白及其他毒性物質對腎小管損傷.③肌紅蛋白誘導低密度脂蛋白的氧化，引起腎血管收縮及腎小管損傷[3]。

急性酒精中毒導致橫紋肌溶解癥引起AFR治療上首先去除病因，洗胃清除胃內殘留酒精，解除肢體受壓，使制動的肢體放松。大量補液，堿化尿液，甘露醇、利尿劑應用，促進肌紅蛋白順利通過腎小管，維持內環境穩定，保護重要臟器功能。血液凈化療法可以有效治療RM-ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17800道爾頓，不能通過透析膜，但可以通過血漿置換和血液濾過清除。目前認為持續性腎臟替代療法（CRRT）對RM-ARF的治療起到了非常重要的作用。CRRT可以有效清除肌紅蛋白，并縮短腎功能恢復時間，減少并發癥的發生[4]。該病早發現，早診斷，早期行血液凈化是搶救本病的重要措施，是提高搶救成功率的關鍵。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2007：796.

[2]宋明強，田海曄，等.酒精致橫紋肌溶解癥1例[J].內科急危重癥雜志，2004，10（2）.

[3]張正秀，何洪斌，等.橫紋肌溶解綜合征致急性腎衰竭17例臨床分析[J].四川醫學，2005，26（11）.

[4]王麗暉，吳廣禮.橫紋肌溶解癥的病因及診治的最新研究進展[J].中國急救醫學2003，23（4）.編輯/蘇小梅