經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術的臨床應用體會

摘要：目的 評價經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效。方法 2012年3月～2013年12月，應用經皮椎間孔鏡技術，治療腰椎間盤突出癥28例（32個間盤）。結果 本組中無術中硬脊膜撕裂和血管、神經損傷等并發癥。平均手術時間50min（30～90 min），平均下床時間5h，平均住院時間8d（5～16d）。平均隨訪時間1～9月，平均6.5月。結論 經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少，療效確切的優點。該技術是微創治療腰椎間盤突出、脫出、游離型椎間盤突出癥的最佳方法之一。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；椎間孔；椎間孔鏡；椎間盤摘除術

自20世紀70年代后，微創技術治療腰椎間盤突出癥深受醫患的歡迎。但最初適應癥主要是包容性椎間盤突出癥為主，對于巨大型椎間盤突出、脫出、游離型椎間盤突出癥，仍就以開放手術為主。經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術，完全解決了傳統微創椎間盤切除術的不足與缺憾。其優勢在于經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術直接摘除突出、脫出、游離的髓核組織，對受壓神經根直接減壓、不破壞脊柱生物力學穩定性，療效確切[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 自2012年3月～2013年12月我院采用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥28例。男16例，女12例，平均年齡59歲，所有患者術前均有不同程度的腰骶部疼痛和下肢放散痛。

1.2方法

1.2.1病變椎間盤體表定位 患者側臥手術床，患側朝上，畫出各棘突連線，即中線。克氏針體表投影標定病變椎間盤軸位線，兩條線的交點即為椎間盤的中央點。克氏針側位透視下標定椎間盤的側位線，正位椎間盤的軸位線與側位線的交點即為穿刺點。

1.2.2穿刺造影 常規皮膚消毒鋪單，逐層行穿刺通道的浸潤麻醉，X線透視下以18G穿刺針沿皮膚劃線方向穿刺至下位椎體的上關節突前下緣，拔除針芯，將22G穿刺針尖端彎成15°尖端朝向椎間盤，沿18G穿刺針刺入到椎間盤的后1/3，注入歐乃派克+美蘭注射液，透視下觀察造影劑的分布情況。

1.2.3建立工作通道 拔除22G穿刺針，插入導絲，以導絲為中心皮膚切口約8mm至深筋膜。留置導絲和2.6mm直徑的擴張管，插入一級保護套管，插入5.1mm直徑的環鉆，切除上關節突外側緣的部分骨質，正位透視見環鉆位于上、下椎弓根連線的內側緣，側位透視環鉆位于下位椎體的后上緣。保留導絲、將環鉆、導桿和保護套管分別取出、在沿導絲插入4.1mm的導桿及二級保護套管，沿導桿插入（二級）環鉆，緩慢擴大切除上關節突外側的骨質。保留導絲，將環鉆、導桿和保護套管分別取出，在沿導絲插入5.1mm，直徑的導桿，沿導桿插入三級保護套管，沿導桿插入（三級）環鉆，再次擴大切除上關節突地部分骨折。正位透視下如環鉆未超過上下椎弓根連線的內側緣，側位透視下環鉆位于下位椎體后緣上部。拔除環鉆和導絲及三級保護套管，沿5.1mm導桿插入7.5mm直徑前端呈斜面的工作套管，斜面朝向椎間盤側。

1.2.4置入椎間孔鏡摘除髓核組織：將椎間孔鏡置入工作套管內，用3000ml生理鹽水+慶大霉素24萬單位連續沖洗，鏡下使用大小不同的髓核鉗、摘除突入椎管內的髓核組織，并沿破裂的纖維環摘除椎間盤中后1/3處的髓核組織。用雙極射頻刀頭進行止血并行纖維環成型。鏡下檢查硬膜囊搏動良好，神經根活動度好為手術結束的標志。

2結果

本組病例中無神經根及硬膜囊的損傷，無術中的大出血，術后復發1例，3月后行再次手術翻修，術后效果良好。有8例術后出現一過性下肢疼痛，經康復治療后癥狀消失。參照Macnnab療效評定標準：優20例，良5例，可2例，差1例。優良率89.2%。術后經過MRI復查顯示突出的椎間盤明顯縮小。

3討論

目前臨床最常采用的椎間孔鏡技術為YESS技術[2]和TESSYS技術[3]，雖然這兩種技術均為經腰椎后外側入路行腰椎間盤切除，但在手術理念，穿刺方法和手術工作套管的位置等方面有所不同。YESS技術最大特點是由內向外技術。穿刺針定位是椎間盤的中后1/3，其工作通道很難調整進入椎管內，更難取出脫出游離于椎管內的椎間盤髓核組織，難于直視下對神經根進行直接松解減壓。Hoogland等針對YESS技術存在的不足，設計了一套不同直徑的椎間孔絞刀，逐級絞除部分上關節突前下緣骨質結構，擴大椎間孔。即經皮椎間孔內窺鏡系統，稱為TESSYS技術。TESSYS技術經椎間孔擴大成形后將手術工作套管直接置入椎管內，在椎間孔鏡的直視下經硬膜囊前間隙直接摘除脫出或游離的腰椎間盤組織。該技術不僅能處理各種類型的腰椎間盤突出或脫出，而且還能行椎間孔擴大成形術。

因此，經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥，具有創傷小、手術時間短、術后下地早、并發癥少、恢復快基本不破壞脊柱生物力學的穩定性等優點。是真正意義上的腰椎間盤突出癥髓核切除及直接的神經根減壓術。

參考文獻：

[1]王文，金鐘，楊福生，等.經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2012，18（4）.

[2]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27（7）：722-731.

[3]Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolat-eral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 conecutive cases[J].Spine，2006，31（24）.

編輯/王海靜