復雜脛骨Pilon骨折的手術策略及療效研究

摘要：目的 探討復雜脛骨Pilon骨折的手術治療策略以及臨床療效。方法 收集2012年1月～2014年1月，我院收治的復雜脛骨Pilon骨折患者52例，其中，36例接受切開復位鋼板內固定治療者作為A組，16例接受有限切開后內固定聯合外固定者作為B組，比較兩組的療效。結果 A組的治療優良率為94.4%，顯著優于B組的81.3%（P<0.05）；A組骨折骨性愈合時間較B組顯著縮短（P<0.05）；B組并發癥發生率顯著低于A組（P<0.05）。結論 切開復位內固定與有限切開內固定聯合外固定治療復雜脛骨Pilon骨折均具有良好療效，合理選擇手術方式具有重要意義。

關鍵詞：脛骨骨折；Pilon骨折；內固定手術

復雜脛骨Pilon骨折是由于高能量暴力損傷所致脛骨遠端關節面粉碎、下肢負重軸線破壞以及干骺端爆裂或嵌壓，患者常合并嚴重軟組織損傷，臨床骨折復位以及內固定難度均較大，具有較高的并發癥發生率，臨床預后較差[1]。本研究分析了切開復位內固定以及有限切開內固定聯合外固定兩種術式治療復雜脛骨Pilon骨折的療效，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月，我院收治的復雜脛骨Pilon骨折患者52例，36例接受切開復位鋼板內固定治療者作為A組，16例接受有限切開后內固定聯合外固定者作為B組。A組中，男26例，女10例，年齡18～62歲，平均為（45.0±1.3）歲；Ruedi-Allgower分型：28例Ⅱ型，8例Ⅲ型；致傷原因：20例高處墜落傷，14例車禍傷，2例重物砸傷。B組中，男11例，女5例，年齡20～65歲，平均為（45.9±1.7）歲；Ruedi-Allgower分型：10例Ⅱ型，6例Ⅲ型；致傷原因：9例高處墜落傷，5例車禍傷，2例重物砸傷。兩組年齡、性別、骨折分型以及致傷原因等均無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組 參照Ruedi-Allgower所倡導的AO/ASIF原則以及順序，依次進行腓骨固定，對脛骨遠端關節面以及干骺端植骨重建，然后再進行脛骨內固定。切口選擇應充分考慮骨折類型、部位以及軟組織條件，脛骨外側柱骨折為主者經外側入路，脛骨內側柱骨折為主者經前內側入路，后踝以及脛骨內間柱骨折為住者經后外側入路，復雜多處骨折可選擇聯合切口，注意切口間應距離7cm以上。視骨折情況及軟組織條件選擇內固定物。對于存在骨質缺損較多且關節面存在嚴重壓縮缺損者，如缺損量相對較少，以自體游離髂骨植骨填塞，如關節面粉碎較為嚴重而難以修復，則予以帶骨膜髂骨板植骨。

1.2.2 B組 本組予以有限切開內固定聯合外固定支架固定。對于合并腓骨骨折者，予以解剖復位固定，以使下肢長度恢復，然后針對脛骨Pilon骨折實施皮膚有限切開，然后對骨折以及脛骨踝關節面進行復位，應用克氏針以及復位鉗對骨折塊進行固定，如存在骨骺塌陷以及缺損者，需予以充分植骨，待復位滿意以后，予以鎖定鋼板或者AO三葉草鋼板進行固定。予以Stryker三維外固定支架重建骨干與干骺端的連接。

1.2.3 術后處理 A組術后常規留置引流管，并在術后24～48h將引流管拔除，術后1w內實施踝關節連續、漸進性被動鍛煉（CPM），2次/d，鍛煉1～2w。B組術后強化針道護理，并定期進行復查和調整。兩組術后6～8w視患者的骨折愈合情況進行部分負重鍛煉，術后10～12w視骨折愈合情況逐漸過渡至完全負重鍛煉。

1.3 觀察指標 觀察兩組的癥狀與體征改善情況，術后定期進行X線復查，觀察骨折愈合情況。參照Mazur等[2]所制定的踝關節癥狀與評分系統評價患者的功能康復效果，分為優、良、可、差四級。

1.4 統計學分析 數據以統計學軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后A組的療效優良率較對照組顯著提高（P<0.05），見表1。

2.2 骨折愈合情況及并發癥 兩組患者術后均未發生骨不連，骨折均獲得骨性愈合，其中，A組的骨性愈合時間為（5.3±0.4）個月，B組為（6.4±0.5）個月，A組較B組顯著縮短（P<0.05）。A組3例發生切口邊緣部分皮膚壞死，1例固定物外露，并發癥發生率為11.1%，B組未見明顯并發癥，組間比較差異顯著（P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折主要是由于高能量損傷所致，臨床治療難度較大，根據骨折類型、開放性傷口情況或者軟組織損傷情況等，合理選擇手術方式以及固定物類型具有重要意義。切開復位鋼板內固定以及有限內固定聯合外固定是目前臨床治療脛骨Pilon骨折最常應用的兩種術式，已有諸多研究資料顯示，合理選擇治療方法可獲得良好臨床療效[3]。

臨床研究表明，在軟組織條件允許的情況下，如骨折粉碎、位移情況不嚴重，應優先選擇切開復位鎖定鋼板內固定治療。主要是由于鎖定鋼板的體積較小，其外形與骨面之間具有較好的貼附性，能夠經皮插入，且其與骨面之間留有一定的縫隙，可減少對鼓膜以及軟組織的刺激，內固定可靠，術后早期功能進行關節功能康復鍛煉。但對于開放性骨折以及軟組織損傷較嚴重的骨折，應用該術式可能加重軟組織損傷，容易造成術后鋼板外露、切口愈合不良或者感染等[4]。而應用有限切開復位，借助克氏針或者螺釘固定主要骨塊，再輔以外固定支架固定，操作簡便，且可減少對于骨折端骨膜以及軟組織的干擾，減少軟組織相關并發癥，療效滿意[3]。但有限切開內固定聯合外固定的近期療效明顯，但其固定效果不及切開復位鋼板內固定，術后可能發生骨折畸形愈合或者不愈合等[5]。本研究中，兩組患者均獲得了良好的療效，其中，A組的功能康復優良率優于B組，骨折愈合時間顯著少于B組，但B組的術后切口并發癥發生率顯著低于A組。

綜上所述，切開復位內固定與有限切開內固定聯合外固定治療復雜脛骨Pilon骨折均具有良好療效，前者骨折愈合效果及功能康復效果更佳，但后者更適用于軟組織條件差以及開放性損傷骨折，應根據骨折類型以及軟組織損傷情況等合理選擇治療術式。

參考文獻：

[1] 鄭榮強，周靜怡.手術時機選擇對脛骨Pilon骨折手術療效的影響[J].中國骨傷，2009，22（10）：770-772.

[2] Mazur J M，Schwartz E， Simon S R.Ankle arthrodesis：long-termfollow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.

[3] 楊正明，潘志軍，李杭，等.脛骨Pilon骨折的外科治療策略[J].中華創傷雜志，2010，26（9）：835-839.

[4] 魏世雋，蔡賢華，黃繼鋒，等.內外翻不同損傷機制導致脛骨Pilon骨折的手術策略[J].中華骨科雜志，2014，34（3）：298-305.

[5] 趙杰青，張西金，吳鵬遠，等.脛骨Pilon骨折的手術治療體會[J].臨床骨科雜志，2010，13（1）：109.

編輯/許言