經皮腎鏡碎石術后的護理

摘要：目的 探討經皮腎鏡激光碎石術的術后護理經驗。方法 回顧性分析我科2010年3月～2013年3月經皮腎鏡激光碎石術治療輸尿管上段結石和腎結石320倒患者的臨床與護理資料，針對術后的護理要點進行總結性分析。結果 180倒輸尿管上段結石中8例術后出現一過性血尿，6例術后出現高熱，經積極觀察并配合醫生做好術后護理工作，180例患者均順利康復出院。140例腎結石中術后7例輕微血尿，其中5例予以止血、制動處理后好轉，2例血尿逐漸加重呈鮮紅色，經輸血治療不見好轉，最終予以動脈栓塞術；4例出現高熱，予以抗感染治療后好轉。最終140例患者均順利康復出院。結論 完善圍手術期護理.尤其術后加強各導管的護理以及合理的健康指導，加強并發征的觀察和預防，有利于術后機體整體功能的恢復，提高手術成功率，增加了患者的滿意度。

關鍵詞：經皮腎鏡；碎石；術后護理

經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephro1ithotomy，PCNL）是近年來治療輸尿管上段結石、腎結石的一項新技術，使得大量患者免去了開放手術的痛苦。與傳統開放手術相比，它具有創傷小、操作簡單、出血少、患者痛苦少、恢復快等優點。然而，作為一種創傷性手術，其術后并發癥仍是不可完避免的。我科在充分發揮此種手術優勢的同時，還加強了對術后并發癥的關注，總結了一系列有效的護理干預措施，現總結報告如下。

1臨床資料

本組320例患者，其中男性208例，女性112例，年齡24～63，平均45歲；結石類型中，輸尿管上段結石或合并腎結石180例，腎鹿角形結石36例，單發腎盞腎盂結石76例，雙腎結石25例，孤立腎腎結石2例，移植腎術后結石1例。結石大小為（1.2～5.6）×（0.9～4.4）㎝。術前所有患者均行B超、KUB及IVU檢查。

2手術方法

所有患者均取連續硬膜外麻醉，患者先取截石位.膀胱鏡下向患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，留置氣囊導尿管。然后改俯臥位，取患側腋后線至肩胛下線之間的第11肋間或第12肋緣下為穿刺點，在B超引導下，穿刺達腎盞，見尿液后置入導絲，沿導絲擴張通道達16 F 或18 F。在電視監視下插入腎鏡，觀察、尋找結石，而后以U100激光擊碎大的結石，用高壓灌注沖洗和鉗夾方法取石。取石結束后，留置雙J管及腎造瘺管各一枚。如無發熱，尿液清晰，術后5～7d 拔去腎盂造瘺管，術后4～6w在膀胱鏡下取出雙J管。

3術后護理

3.1生命體征監測 術后去枕平臥至少6h，12h內嚴密觀察生命體征變化，每30min監測血壓、脈搏、呼吸1次，待平穩后可2h監測1次，并作好記錄，及時傾聽患者的主訴。老年人要做好心電監護，觀察心功能情況，預防心衰及猝死發生。

3.2加強基礎護理 術后一般建議絕對臥床至少1d，適當可延長至2d，在此期間幫助、鼓勵患者定時翻身、深呼吸、咳嗽、肢體活動等，促進血液循環及臟器功能恢復，根據腎造瘺管引流液及尿液顏色適時下地活動。尤其是老年患者由于疼痛，活動不便，長期臥床，極易發生肺部感染和壓瘡，加強舒適護理，保證患者七潔。本組病例由于加強了術后綜合性護理，未發生1例上述并發生癥。

3.3飲食指導 患者術后需禁食6h，若無惡心、嘔吐等不適可予以流食，第2d即可給予普食，囑患者多飲水，保持尿量在2 000 ml以上，起到內沖洗的作用。根據結石的成分分析，調節飲食。含鈣結石者，少食含鈣、草酸成分多的食物，如濃茶，菠菜、番茄、蘆筍等，避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪，多食含纖維豐富的食物；尿酸結石者，不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內臟等[1]。

3.4管道護理

3.4.1導尿管護理 術后常規留置導尿管，注意尿液的顏色和保持導尿管的通暢。留置尿管是引起尿路感染最主要的危險因素[2]，除每天至少2次的尿道口護理之外，還應持續開放導尿管減輕膀胱內壓力，減少膀胱尿液至腎盂的機會。一般術后2～4d拔除導尿管。

3.4.2腎造瘺管護理 PCNL術后常規留置腎造瘺管，其目的主要是引流尿液，觀察有無出血，在護理上應注意：①觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄，由于手術為創傷性，故腎臟多有創傷，術后腎造瘺管引流出不同程度的血性液體為正常現象，應向患者解釋清楚，消除其顧慮；②保持造瘺口敷料干燥，如有滲液及時更換，更換過程中要注意無菌操作；③引流管應妥善固定，囑患者翻身、下床活動過程中注意勿使其打折、堵塞、脫出。如造瘺管堵塞，擠捏管道無效時.可由醫生在無菌條件下用適量0.9%NaCl溶液低壓沖洗。下床活動時，各管道不能高于引流出口水平，以防逆行感染；④造瘺管的留置時間一般為3～5d，可根據引流液顏色酌情予以延長。造瘺管引流液色清亮，患者無發熱、腰痛等不適，即可予以拔管，拔管后造瘺口用凡士林紗塊堵塞，囑患者健側臥位；若有漏尿現象，及時更換輔料，保護好皮膚。

3.4.3雙J管護理 術后留置雙J管能起到引流、支撐及排石作用，一般術后第2d常規復查KUB，明確雙J管有無移位。置管后，患者常可出現血尿、腰痛、膀胱刺激癥狀，是留置雙J管常見的并發癥，原因是雙J管刺激膀胱三角區及放置雙J管后損傷尿道黏膜，向患者解釋清楚，并告知拔除雙J管后癥狀多可自行消失[3]。另外，告知患者留置雙J管期間，不宜劇烈運動，勿加壓排尿，避免突然下蹲及彎腰動作，保持大便通暢，避免增加腹壓等動作，以防止雙J管脫落或移位。雙J管留置時間常為4～6w。

3.5并發癥的觀察與護理

3.5.1出血 術后出血為PCNL術后最常見的并發癥，可表現為肉眼血尿、造瘺管內流血或造瘺口周圍滲血，一般持續1～2d，應及時觀察引流液的顏色、性質、量。一般來說，少量出血予以止血、抗感染、制動等可控制；若短時間內引流出大量鮮血，可夾閉腎造瘺管，配合制動、止血藥物同時予以輸血等措施控制出血，嚴重者可行腎動脈栓塞。本組180例輸尿管上段結石中8例出現術后一過性血尿，予以止血、制動等治療得到控制；140例腎結石中，7例出現術后輕微血尿，其中5例予以止血、制動處理后好轉，2例血尿逐漸加重呈鮮紅色，經輸血治療不見好轉，最終予以動脈栓塞術。

3.5.2感染與發熱 術后發熱時常見并發癥之一，文獻報道PCNL術后并發癥中發熱率達到29.1%，腎、輸尿管結石者術后發熱率高于單純腎結石者[4]。一般來說，術后24h之內的低熱為正常現象，若出現持續高熱情況，才考慮為出現感染情況，應及時處理。情況嚴重者可因發生敗血癥而出現感染性休克癥狀。本組共10例出現高熱，均發生于結石體積較大患者，考慮與手術時間過長、術中逆行插管及水壓過高至細菌入血形成菌血癥有關，予以監測體溫變化、積極抗感染治療輔以物理降溫處理后體溫得到控制。

3.5.3尿外滲 術后尿外滲主要因經皮腎通道未完全閉合所致，多可自行吸收，一般無需處理，滲液量較多時需積極更換敷料，必要時行腎周引流。但是術中常規雙J管的留置明顯減少了尿外滲的發生。本組320例無嚴重滲液現象。

3.5.4其他 其他術后可見的并發癥有腹腔積液、臨近器官損傷、腹膜后血腫等，均與手術操作欠熟練有關，因此提高手術熟練程度、謹慎操作能有效減少操作相關并發癥的發生。本組320例均未出現上述并發癥。

3.6出院宣教 出院患者均行出院宣教，內容包括：①多飲水，每天飲水1500～2000 ml，保證尿量在2000～3000ml/d，并囑其定時排尿、勿憋尿，以防尿液返流，引起尿路感染；②囑患者3～6個月內避免重體力勞動，腰部勿過度伸展，以免雙J管移位，術后4w拔除雙J管；③提倡戒煙，囑患者少飲酒，合理膳食，避免食鹽過多攝入；④指導患者觀察尿液顏色，如有不適及時就診，并定期門診復查。

4討論

經皮腎鏡激光碎石取石術治療泌尿系結石具有創傷小、出血少、療效確切等優點，然而由于手術需要、操作失誤及患者自身等因素，術后容易發生多種并發癥，據文獻報道并發癥發生率為5%～14%[5]。本組的并發癥為7.8%（25/320），與這一結論相符合。通過對PCNL術后護理經驗的總結，有利于減少并發癥的發生，進而也提高手術的成功率和患者對手術的滿意度，確保患者順利康復。

參考文獻：

[1]曹偉新.外科護理[M].北京：人民衛生出版，2003：198.

[2]郭應祿，主編.泌尿外科內鏡診斷治療學[M].北京：北京大學醫學出版社， 2005：108-130.

[3]余新立，吳榮海，龐健，等.微創經皮腎穿刺輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結石[J].現代泌尿外科雜志，2005，10（4）：197.

[4]張贇，樸奇彥，王永剛，等.經皮腎鏡取石術后發熱相關因素分析[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（4）：290-291.

[5]李遜.微創經皮腎穿刺取石術[J].中國現代手術學雜志，2003，7（5）：338-344.

編輯/申磊