1例肺癌患者經外周中心靜脈置管失敗鎖骨下靜脈留管的護理體會

摘要：目的 通過對1例PICC常規置管失敗、鎖骨下靜脈留管的特殊病例的成功護理經歷，給由于某些原因導管尖端始終無法到達理想位置，導管尖端只能到達鎖骨下靜脈的PICC穿刺失敗病例一點啟示，表明只要防護措施得當保留導管、延長留管時間亦有可行性，減輕反復穿刺帶來的痛苦和麻煩、減少經濟浪費、提高患者生活質量并不是不可實現。方法 1例肺癌患者按常規操作程序操作，X線示：導管在鎖骨下靜脈處反折，多次嘗試，導管末端始終無法進入頭臂靜脈，患者要求中長度留管，匯報醫生，鑒于Angle JF等[4]等剪短導管使尖端被放置在腋靜脈或鎖骨下靜脈時，對非刺激性的物質如生理鹽水及血液輸注依然適用，考慮患者的治療為姑息性、外周血管條件差等原因，將導管末端留置于鎖骨下靜脈。我科護士經過耐心的心理護理、細致的觀察、切實有效的溝通和健康宣教、結合有效護理、到位的出院維護等綜合防護措施，患者靜脈炎、導管內回血得以有效控制，未見其他并發癥的發生，攜管出院期間預防措施落實得當，無特殊情況的發生，生命末期輸液治療得以安全、順利進行。結果 導管留置5月余未出現明顯不良并發癥，至患者疾病不治身亡，導管仍有效發揮輸液作用，為患者在生命末期保留了一條生命通道、減輕了反復穿刺帶來的痛苦和麻煩、減少了經濟浪費、提高了生活質量，獲得了床位醫生、患者及家屬的一致肯定。結論 此次護理經歷為我科在以后的工作中不斷完善穿刺水平、提升PICC護理質量提供了寶貴的經驗，希望也能給PICC穿刺和護理的同仁們一點點啟示。讓我們在以人為本的護理理念的指導下，以高度的責任心完成PICC各項工作，努力達到減輕患者痛苦、提高患者生活質量的目的，從而真正體現PICC護理的工作的內涵。

關鍵詞：肺癌；經外周中心靜脈置管；鎖骨下靜脈留管；護理體會

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是從上肢淺靜脈，經腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到達上腔靜脈，導管尖端最終停留在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處[1]，臨床上廣泛應用于反復靜脈補液或需靜脈化療的腫瘤患者。但由于個體差異、血管解剖結構變異、腫瘤壓迫等原因，存在導管尖端不能達到理想的部位的可能。2013年9月我院為1例晚期肺癌患者行PICC置管，尖端位置始終無法到達上腔靜脈下1/3，應患者要求與醫生溝通后予中長度留管--將導管末端留置于鎖骨下靜脈，后經我科護士及時有效觀察、護理，規范的導管維護，到位的健康宣教和出院維護，導管留置5月余，一直有效發揮輸液作用，直至2014年2月6日患者疾病不治身亡，為其生存期減輕了反復穿刺帶來的痛苦和麻煩、減少了經濟浪費、提高了生活質量。現將穿刺與護理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲。右肺癌術后6年余（6年前在微創下行\"右肺上頁切除術\"，術后行多次化療和放療，口服中藥至今，2013年6月CT示\"右肺癌術后，右肺慢性浸潤性病變，兩肺多發小結節\"， 本次因\"咳嗽伴氣促1月加重1w\"，門診擬\"右肺癌Ⅳ期術后復發\"收治入院，患者既往有原發性高血壓、糖尿病史。

2 置管經過

我院兩名PICC專職護士操作前進行了認真評估，認為無穿刺禁忌癥。采用BD公司的前端開口式PICC導管，導管型號為5Fr，操作前完善各項檢查、化驗，操作前完善各項檢查與告知，患者及家屬表示理解簽字同意后遵循PICC操作規范采用最大化的無菌屏障行右側貴要靜脈置管（患者左側上肢靜脈條件差）：患者取平臥位，右上肢外展90°，手臂與軀干在同一平面；選取手肘下2橫指，血管彈性和充盈良好的貴要靜脈為穿刺點；采用體外測量法估計PICC導管置入長度，即穿刺點至右胸鎖關節再向下至第三肋間的距離[1]，該患者為47cm；穿刺一針見血后送管，緩慢送管15cm時，囑患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，以便導管順利進入上腔靜脈；送管順利無阻力，抽回血通暢。整個置管過程患者無不適主訴；置管后攝X線胸片定位顯示\"導管末端誤入右側頸內靜脈\"，回到PICC置管室，重新消毒皮膚，建立無菌區，緩慢退出導管約30cm[2]，按上述方法重新輕輕送管，當導管送至肩部處，助手協助患者頭轉向術側并用力曲頸，將下頜抵住術側鎖骨下窩，阻止導管上行（避免進入頸靜脈）[3]送管過程無阻力，攝X線胸片定位顯示\"PICC尖端位于第三后肋水平\"，判斷導管尖端反折誤入右側無名靜脈 。經患者同意與上級三甲醫院聯系后立即在嚴格無菌條件下固定和包扎穿刺點和導管外露部分，至上級醫院退出導管在超聲引導下采用指壓式頸內靜脈阻斷法調整導管末端位置，多次嘗試導管末端始終無法進入頭臂靜脈，X線示：導管在鎖骨下靜脈處反折，上級醫院老師建議拔管或中長度暫時留管。與患者協商后，患者要求中長度留管，回院后匯報醫生，鑒于Angle JF等[4]等剪短導管使尖端被放置在腋靜脈或鎖骨下靜脈時，對非刺激性的物質如生理鹽水及血液輸注依然適用，考慮其治療為姑息性、外周血管條件差等原因，同意中長度留管。隨即在嚴格無菌條件下將導管緩慢、輕柔拔出5cm，撤出導絲，將導管末端留置于鎖骨下靜脈（導管實際置入長度42cm，外露6cm）予中長度留管。

3 護理

3. 1心理護理 由于腫瘤患者本身存在焦慮、緊張、恐懼心理，加之又出現異常情況，患者及家屬的心理負擔加重，護理人員應主動與患者溝通，耐心地與患者交談、傾聽患者主訴，積極地安慰患者及家屬，并給予鼓勵交流，重視家屬的衛生宣教，取得患者與家屬的信任，消除緊張與顧慮，使患者得到有效的心理支持、樹立信心，堅持良好的行為，積極參與到導管的日常維護中來，并能更好地進行自我護理。經過疏導患者緊張情緒明顯好轉。

3.2置管后護理 穿刺后常規用10ml針筒以生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管及正壓封管，接BD分隔膜無縫接頭，局部消毒待干后，將體外導管放置呈\"S\"狀彎曲，在圓盤上貼第一條無菌膠帶，在穿刺點上方放置一塊2×2cm紗布，以穿刺點為中心無張力黏貼施樂輝IV3000 10cm×12cm透明防水敷貼，下緣與圓盤下緣平齊（黏貼位置稍下移，導管外露部分不能外露于貼膜外），第二條膠帶在圓盤遠側交叉固定導管，第三條膠帶再固定圓盤，正確填寫換藥時間、換藥者。24h后常規更換敷貼，導管回抽見回血，管路通暢，穿刺點及上臂無異常，臂圍23.5cm（同前），穿刺點見少量滲血，予以吸收性無菌明膠海綿置于穿刺點上方覆以透明敷貼。以后每7d行PICC維護1次。特殊情況增加維護次數，科內進行了針對此患者PICC維護的培訓，做到每位護士都規范操作，手法和流程一致，并能及時觀察和處理患者的并發癥。

3.3異常情況的觀察與護理

3.3.1機械性靜脈炎、穿刺處滲血的預防與護理 Knue[5]認為有少部分患者會出現反復多次送管困難仍無法送至預測長度，繼而以中長度保留導管，但發現近80%的患者在置管后出現程度不等的靜脈炎癥狀。故對此患者機械性靜脈炎的預防與處理至關重要。9月4日穿刺后予穿刺點上方5cm處，沿靜脈走向進行局部濕熱敷3～4次/d，20min/次，促進局部血液循環，熱敷后予喜遼妥軟膏沿靜脈走向外涂4次/d，并指導其做手指屈伸鍛煉。9月5日 24h換藥時穿刺側上臂及穿刺點未見異常。9月6日（置管后第3d）護士巡視時發現患者穿刺點上方沿靜脈走向出現5～6cm條索狀紅線，臂圍23.5cm，局部無腫脹、輕度壓痛，初步判斷為Ⅱ度靜脈炎予抬高患側肢體 ，濕熱敷后穿刺點上方5cm處沿靜脈走向將10×10cm水膠體敷料平行覆蓋于透明貼膜上方，用手掌大魚際往兩側均勻按壓，使之與皮膚充分接觸，避免產生氣泡影響效果，后靜脈炎癥狀未進展，9月10日水膠體敷料顏色發白予以揭除，患者臂圍正常，局部條索狀紅線明顯消退，為鞏固結果，予繼續濕熱敷及沿靜脈走向外涂喜遼妥軟膏3d，9月14日穿刺點上方靜脈炎癥狀消失、穿刺點正常。

3.3.2自發性回血的處理 9.20患者劇烈咳嗽后，導管內出現自發性回血，立即抽出導管內回血約2ml丟棄，用生理鹽水脈沖式正壓封管，并指導其有效咳嗽、腹式呼吸、醫生配以止咳藥緩解咳嗽癥狀。9.21外露導管仍見少量回血，判斷患者劇烈咳嗽胸腔內壓力增高導致導管末端向離心方向漂移，即在嚴格無菌條件下，將導管送入0.5cm，以后的維護中未見后導管回血。

3.3.3感染的預防 患者有糖尿病史，由于其自身機體免疫力降低、粒細胞減少，血糖升高，容易導致傷口皮膚感染。故加強醫護人員的手衛生，嚴格無菌操作、做好導管維護是預防感染的關鍵。嚴格培訓PICC維護的無菌操作技術，護理人員在執行PICC更換敷料、靜脈輸液、封管前后都要徹底清潔雙手皮膚。用75%酒精、碘伏消毒，范圍10*10cm，順時針和逆時針交替進行，消毒劑自然待干后貼敷貼。每次靜脈輸液時應嚴格進行輸液前消毒和輸液完畢后的封管工作，對外露導管及肝素帽用無菌紗布包裹，在日常生活中保持導管口周圍的清潔、干燥，避免污染誘發感染，仔細觀察穿刺處局部癥狀，如有特殊及時處理。

3.3.4導管阻塞和靜脈血栓預防 Matsuyama等[4]研究證明，高凝血狀態、VEGF量和肺癌的進展三者呈正相關，故對此患者導管阻塞和靜脈血栓的預防亦不容小覷，患者輸注的補液主要為喘定、苦參（大分子中成藥）、脂肪乳等制劑，應合理安排輸液順序，先輸高滲液、刺激性強及乳劑，后輸刺激性小的晶體或等滲液，及時應用10ml注射器抽吸生理鹽水推注-暫停-推注-暫停的正壓沖管方法維持管路通暢，減少堵管。每次輸注完高分子液體如人血白蛋白，脂肪乳、苦參后應立即用20ml生理鹽水脈沖式沖洗導管后再接其他補液。

3.3.5導管滑脫的預防 患者導管外露6cm，應注重導管的妥善固定，護士在維護時，更換貼膜時手法輕穩、正確，順著導管方向從下往上揭去貼膜，以免將導管拔出，固定在體外的部分導管避免直線固定，應順著血管走向，避免增加導管的張力，更換敷料時防止對導管的牽拉，每次維護前后均應詳細記錄外露導管的外露長度和換藥日期，以準確判斷導管是否脫出或回縮。指導患者休息與活動，置管期間指導患者將自制的袖套套于患者手臂肘關節處，指導穿脫衣的程序、避免穿脫衣對導管產生牽拉移位。

4健康教育

4.1及時有效的穿刺后指導 穿刺后正確填寫PICC維護手冊，詳細介紹穿刺后注意事項及為了有效預防各類并發癥而需配合完成的事項--如前臂濕熱敷、喜遼妥正確涂抹方法、手指屈伸鍛煉方法及PICC導管相關的日常生活指導，提高患者的依從性。護士應反復多次細致介紹，避免一次宣教內容過多而影響患者對相關內容的掌握。宣教時應特別強調置管側手臂避免過度用力，不得負重、拄拐，睡眠時不要壓迫穿刺血管；更衣時避免將導管拉出，肘部關節避免劇烈運動，穿刺側前臂用一布袖套套好，防止意外拉出，勿在置管側測量血壓等。指導患者有效觀察及保護自己的導管和敷貼，記錄定期維護時間，每周按時來院更換貼膜和沖管。

4.2院外攜管的宣教 9.25患者帶管出院，出院時對患者及家屬做好詳細的院外導管護理指導，專職護士將聯系方式留給患者以便患者遇到特殊情況能及時聯系，并得到及時有效的處理。每周四專職護士電話隨訪，詢問患者導管情況、有無特殊情況的發生，提醒患者每周一返院維護與護理。

5 體會

肺癌患者PICC置管異位的發生率高，其原因與靜脈通道途徑受瘤體及腫瘤、腫大的淋巴結壓迫、上腔靜脈血液回流不暢有關。肺癌患者行PICC置管前需要做詳細的術前評估，閱讀患者的病歷資料，包括X片，CT檢查報告、診斷結果等，認真查體，檢查患者有無腋下、頸部、鎖骨上下是否有腫大的淋巴結，患者有無上腔靜脈壓迫的前期表現。如有上述表現待病情穩定后再行穿刺。另外，應避免急診操作，充分備好用物，避免操之過急，將患者帶至專用的PICC置管操作間，在一個舒舒適安全的操作環境下為患者操作是提高穿刺成功率的前提，送管動作要輕柔，避免強行送管損傷血管內壁，加強對科內護理人員有關知識的培訓，做好每個操作程序，熟練掌握穿刺和維護技巧，加強對患者及家屬的溝通，以取得積極的配合，耐心、細致地做好患者健康教育，對延長導管安全留置時間，減少并發癥具有重要意義。

此例患者是1例較為特殊的病例，經過我科護士的細致的觀察、切實有效的溝通和健康宣教、結合有效護理等綜合防護措施，患者靜脈炎、導管內自發性回血得以有效控制，未見其他并發癥的發生，攜管出院期間無特殊情況的發生，生命末期輸液治療得以安全、順利進行，獲得了床位醫生、患者及家屬的肯定。希望通過這次的護理經歷，在以后的工作中不斷完善穿刺水平、提升PICC護理質量，在以人為本的護理理念的指導下，以高度的責任心完成各項工作，努力達到減輕患者痛苦、提高患者生活質量的目的，不斷提高醫生和患者的滿意度，從而真正體現PICC護理的工作內涵。

參考文獻：

[1] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2009：21-24，98-103.

[2] 薛嵋，陸箴琦，毛靜玉，等.經外周中心靜脈置管誤入奇靜脈1例分析[J].上海護理，2011，11（2）：86-88.

[3] 宋敏，趙紅，喬峰.1例PICC置入兩次兩處異位的處理及預防[J].國外醫學護理學分冊，2005，24（7）：388.

[4] Angle JF，Matsumoto AH，Skalak T C，et al. Flow characteristics of peripherally inserted central catheters[J].JVIR，1997，8（4）：569-577.

[5] Knue M，Doellman D，Jacobs BR. Peripherally inserted central catheters in children：A survey of practice patterns [J]. J Infus Nurs，2006，29（1）：28-33.編輯/王海靜