不同病因對急性腎后性腎功能不全患者預后的影響

摘要：目的 探討不同病因對急性腎后性腎功能不全患者預后的影響。方法 回顧性分析66例急性腎后性腎功能不全患者的臨床資料。男51例，女15例，年齡17～80歲，平均52.7歲。SCr 331.9～1378.5umol/L，平均（645.5±248.7） umol/L；BUN11.6～44.1 mmol/L，平均（21.6±7.1）mmol/L。42例急診行輸尿管支架置入術，其中3例一側置管失敗改行腎造瘺術，合并腎結石待腎功能恢復后行二期PCNL 6例，ESWL 6例。膀胱造瘺術6例。輸尿管皮膚造瘺術6例（單側4例，雙側2例）。膀胱切開取石術1例。3例行尿道擴張后留置尿管。8例留置尿管待腎功能改善后行TURP術。根據不同病因分為腫瘤組與非腫瘤組，比較兩組治療效果。結果 兩組術前BUN及SCr比較無顯著性差異（P>0.05）。術后腫瘤組BUN及SCr明顯高于非腫瘤組（P<0.05），腫瘤組術后3d日均尿量明顯低于非腫瘤組（P<0.05）。結論 盡早明確梗阻原因及部位，及時解除尿路梗阻是治療急性腎后性腎功能不全的關鍵，惡性腫瘤是影響急性腎后性腎功能不全患者術后腎功能恢復預后的重要因素。

關鍵詞：急性腎后性腎功能衰竭；惡性腫瘤；梗阻；治療

中圖分類號：R692 文獻標識碼：A

急性腎后性腎功能不全（postrenal acute renalfailure，PARF）是泌尿外科常見的危重急癥，病情惡化進展迅速，若不及時進行有效處理可危及生命。本文對我科2009年1月～2014年1月收治的66例急性腎后性腎功能不全患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其診治經驗。

1資料與方法

1.1一般資料 本組66例，男51例，女15例，年齡17～80歲，平均52.7歲。癥狀主要為無尿、少尿、腰痛、惡心嘔吐等。從少尿或無尿到我院就診的時間10h～5 d，平均（2.1土1.3）d。入院查SCr 331.9～1378.5umol/L，平均（645.5±248.7） umol/L；BUN11.6～44.1 mmol/L，平均（21.6±7.1）mmol/L，血鉀4.8～6.3 mmol/L，平均（4.6±1.1）mmol/L。血鉀高于正常值1例，最高為5.99 mmol/L，無一例低鉀。影像學檢查：B超檢查提示所有病例均有不同程度的腎盂積水（集合系統分離1.6～6.4 cm，平均2.8cm）。CT或IVP檢查提示解剖性孤立腎合并輸尿管結石3例；一側腎無功能另一側輸尿管結石6例；雙側輸尿管結石12例，其中3例合并雙腎結石，3例合并左腎結石；雙腎結石合并單側輸尿管結石3例；多囊腎合并單側輸尿管結石3例；神經源性膀胱6例；膀胱巨大結石1例；BPH伴AUR8例；尿道狹窄3例；晚期惡性腫瘤轉移壓迫輸尿管21例（胃癌2例；直腸癌3例；乙狀結腸癌3例；膀胱癌2例；前列腺癌4例，其中前列腺肉瘤1例；套細胞淋巴瘤1例；宮頸癌6例）。

病例納入標準：①既往腎功能正常，病程中數小時或數天內出現少尿或者無尿，腎功能急劇下降，SCr>177umol/L；既往腎功能異常者，病程中出現SCr較原水平升高50%。②所有患者尿路梗阻均診斷明確，腫瘤組患者有明確的影像學檢查證實為惡性腫瘤壓迫導致上尿路梗阻者，惡性腫瘤均有明確的病理學診斷。排除標準：腎前性或腎性腎功能不全病史的患者。

1.2方法 42例急診行輸尿管支架置入術，單側置管15例，雙側置管27例，其中3例一側置管失敗改行腎造瘺術，其中合并腎結石待腎功能恢復后行二期PCNL6例，ESWL6例；膀胱造瘺術6例；輸尿管皮膚造瘺術6例（單側4例，雙側2例）；膀胱切開取石術1例；3例行尿道擴張后留置尿管；8例留置尿管待腎功能改善后行TURP術。其中9例術前進行血液透析治療。術后監測腎功能、電解質及尿量情況，給予抗感染、利尿、糾正酸堿平衡及電解質紊亂等治療。

1.3觀察指標 根據不同梗阻原因將患者分為兩組：一組腫瘤組（21例），另一組非腫瘤組（45例）。觀察兩組間的一般資料，分析兩組患者手術前后SCr、BUN水平及術后3d日均尿量，比較兩組患者腎功能恢復情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包處理。計量資料用x±s差表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組66例患者梗阻解除后，60例患者術后6～24h進人多尿期，尿量2300～8100ml，2～10d內腎功能均有不同程度恢復，BUN為6.3～25.2 mmol/L，SCr為78～347umol/L。12例術后需定期更換雙J管。6例腎功能改善不明顯，考慮合并腎性腎功能衰竭給予規律血液透析。兩組術前BUN及SCr比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后腫瘤組BUN及SCr明顯高于非腫瘤組，差異有統計學意義（P<0.05），腫瘤組術后3d日均尿量明顯低于非腫瘤組，差異有統計學意義（P<0.05，見表1）。

3討論

急性腎后性腎功能不全是泌尿外科危及生命的常見急診之一。腎小管至尿道外口任何部位梗阻都嚴重損害腎臟功能。上尿路梗阻引起的急性腎功能不全多為雙側性梗阻或孤立腎伴梗阻，下尿路梗阻可繼發雙側上尿路梗阻進而出現腎功能不全。其臨床進展與梗阻部位、梗阻程度及時間關系密切，隨著梗阻時間的延長，腎功能及恢復能力逐漸下降。梗阻時間超過6w，腎功能將難以恢復[1]。同時梗阻易繼發感染，感染則進一步加重腎功能惡化。急性腎后性腎功能不全常見原因包括腫瘤性因素（如直腸癌、胃癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤[2]等）和非腫瘤性因素（如尿路結石、前列腺增生、神經源性膀胱、尿道狹窄、妊娠、腹膜后纖維化[3]等）。

急性腎后性腎功能不全患者以突發性少尿或無尿來院就診較常見，通過腎功能、電解質及泌尿系影像學（B超及CT）檢查一般可明確診斷，同時可了解腎臟積水程度及梗阻部位。治療關鍵是盡快明確梗阻原因及部位，盡早解除尿路梗阻，恢復腎功能。通過本組患者的診治，我們總結解除尿路梗阻的主要方法包括：①膀胱鏡或輸尿管鏡下輸尿管支架置管術，如發現輸尿管結石可同時碎石，是解除梗阻的一種簡單有效的方法，對于腹腔、盆腔腫瘤侵犯或壓迫輸尿管患者均能有效解除梗阻[4]。本組共42例應用此法效果良好。②B超或X線引導下行腎穿刺造瘺術或經皮腎鏡取石術。一般急性腎后性腎功能不全首選內引流方式，腎穿刺造瘺術作為輸尿管支架置管術失敗后的重要補充方法[5]。如合并腎結石可待腎功能改善后再行經皮腎鏡取石術，本組共9例采用此法。③輸尿管皮膚造瘺術，對于晚期惡性腫瘤轉移壓迫輸尿管所致的急性腎后性腎功能不全的患者，在行輸尿管鏡下輸尿管支架置管失敗后可采用此法。本組行輸尿管皮膚造瘺術6例（均為晚期惡性腫瘤轉移壓迫輸尿管所致）。④對于符合透析標準[6]的患者可首先給予血液透析治療，待腎功能及電解質改善后再行手術治療。⑤對于下尿路梗阻的解除方法包括導尿、尿道擴張、膀胱造瘺、膀胱切開取石術等。郝云武等報道膀胱切開取石術對治療巨大膀胱結石伴腎功能不全患者效果滿意[7]。⑥內科保守治療，對病情較輕如泥沙樣結石引起的梗阻，可給予堿化尿液、解痙及利尿等治療。陳真等對11例頭孢曲松鈉治療后出現急性腎后性腎功能不全患者給予堿化尿液及解痙處理后療效滿意[8]。尿路梗阻解除后患者逐漸進入多尿期，易出現水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，應記錄24h出入量，動態監測電解質、腎功能等指標，發現異常應及時處理。

本組病例分為腫瘤組與非腫瘤組，非腫瘤組術后腎功能恢復程度明顯優于腫瘤組。我們分析原因可能主要有以下幾點：①腫瘤組患者因攝入減少，常伴有嘔吐腹瀉體液丟失過多及肝腎綜合征等因素導致腎臟灌注不足影響腎功能。②腫瘤相關抗體及循環免疫復合物沉積于腎臟引起腎小球損害，同時腫瘤誘發代謝異常、水電解質紊亂及缺血等均可引起急性腎小管壞死[9]。③腫瘤組患者一般因病灶較大壓迫雙側輸尿管導致梗阻性腎功能不全，梗阻時間較長，解除梗阻后腎功能恢復較差。④腫瘤組患者同時進行放化療，化療藥物腎毒性以及放療副作用都嚴重損害腎功能，同時放療后也可引起腹膜后纖維化進一步加重梗阻后無尿 [10]。⑤腫瘤組患者的年齡相對較大，腎功能代償能力相對較弱。腫瘤組患者術后腎功能恢復較差可能是以上因素共同作用導致的結果。

急性腎后性腎功能不全應與腎性及腎前性腎功能不全進行鑒別，診斷明確后根據梗阻原因及部位選擇恰當的手術方式極為重要。無論何種原因引起的急性腎后性腎功能不全都應盡早解除梗阻，盡快恢復受損腎臟功能。符合透析標準的患者可首先給予血液透析治療，待改善腎功能后再行手術病因治療。盡量做到早發現、早診斷、早治療，提高急性腎后性腎功能不全患者的治愈率。

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[10] 沈瑞林， 蔡松良. 急性上尿路梗阻性無尿的診斷[J]. 中華泌尿外科雜志， 2005， 26（11）： 749-751.編輯/王海靜