51例不明原因重癥肺炎導致急性肺損傷的護理

摘要：總結了51例不明原因重癥肺炎導致急性肺損傷的護理。嚴密監測生命體征，有效維持患者呼吸氧合，早期規范使用激素及加強對呼吸機相關性肺炎的預防。經積極治療和精心護理，本組36例好轉出院，15例死亡。

關鍵詞：急性肺損傷；急性呼吸窘迫綜合征；護理

從嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感到甲型H1N1流感爆發流行，伴有急性肺損傷（ALI）的不明原因重癥肺炎，威脅著人類的健康。在甲型H1N1流感增多的公共衛生緊急狀況的背景下，我科于2012年10月～2013年2月收治51例不明原因重癥肺炎導致的急性肺損傷患者，現將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年10月～2013年2月，我院急診科收治的伴有急性肺損傷的不明原因重癥肺炎患者。符合入選標準的共有51例患者入選，其中男34例，女17例，平均年齡（47±14）歲。所有病例均有咳嗽、氣急癥狀，其中有咳痰31例（60.8%），發熱45例（88.2%），肌肉酸痛13例（25.5%）。雙側病變48例（94.1%）；無發病誘因15例（29.4%），有肺部基礎疾病15例（29.4%）。入院時氧合指數（PaO2/FiO2）200～300者22例（43.1%），<200者29例（56.9%）。

1.2治療與轉歸 接診后即刻檢測未吸氧狀態下指脈氧飽和度，根據氧合情況給予用氧或機械通氣。入院后經驗性予廣譜抗生素靜脈治療，根據臨床資料和影像學檢查，以及患者體重、氧合指數選擇性予以甲潑尼龍40～240mg/d靜脈治療。對疑似病毒感染病例，予奧司他韋治療。51例病例中入院后臨床診斷明確6例，其中3例確診甲型H1N1流感患者按照衛生部《甲型H1N1流感診療方案》（2009年試行版第3版）治療，3例確診侵襲性肺曲霉病的診斷參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）。患者病情分布、治療和疾病轉歸情況見表1。

2護理

2.1預見性護理，預防或減少ARDS的發生 大部分學者認為，ALI和ARDS是同一病理過程的兩個連續階段，而ARDS是嚴重的階段。因此，早期識別ALI，給予及時地治療和預見性的護理[2]，避免或減少ARDS的發生，就具有重要的臨床意義。因此，護理中應及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；高濃度持續吸氧，持續監測經皮血氧飽和度，必要時進行血氣分析。密切觀察病情變化，如經一系列處理后，仍不能糾正低氧血癥及呼吸困難，呼吸頻率>35次/min，PaO2<60mmHg，血氧飽和度<90%，應立即配合醫師早期行氣管插管或氣管切開進行機械通氣，改善氧合及通氣情況。

2.2有效維持患者呼吸氧合 本組患者入院時出現ALI或ARDS，維持氧合指標的治療順序是鼻導管吸氧、帶儲氧袋面罩、無創機械通氣（BiPAP）、有創機械通氣，呈階梯上升，按照此治療順序維持氧合的患者，患者的依從性和舒適度大大得到了保障。而且，本組病例中12例帶儲氧袋面罩的吸氧可以部分替代 BiPAP的治療。患者在使用BiPAP通氣治療前、后2h及第2d起每日至少監測動脈血氣分析1次以上，同時應動態監測動脈血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、心電圖以及生命體征；密切觀察患者的意識狀態、舒適程度、呼吸困難改善程度、呼吸音、人機同步性等。本組15例患者應用BiPAP通氣后，SpO2逐漸回升，PaO2呈進行性上升。6例患者應用BiPAP治療后患者病情無改善，PH進行性下降<7.2合并動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進行性升高或低氧血癥無改善，PaO2呈進行性下降，意識障礙加深，立即通知醫生，配合氣管插管接有創通氣。

2.3用藥護理 盡管病毒感染早期使用糖皮質激素應該謹慎，糖皮質激素可以促使病毒復制加速，但200～300 mg氫化可的松可以被推薦作為沖擊劑量使用。本組41例使用了甲基強的松龍，該藥屬于糖皮質激素類藥物，使用時應監測血糖、電解質、血壓及胃腸道出血等副作用。我們輸入甲基強的松龍的時間控制在30～60 min，同時用床邊快速血糖儀監測血糖，并根據血糖及時調整輸液滴速。如出現嘔血、便血等應激性潰瘍時，胃管內注入止血藥物并保留，必要時4～6h重復使用，同時靜脈注射立止血、止血敏等，并加強監測便潛血、胃液的顏色。本組8例患者胃腸減壓管內抽出咖啡色液，予上述處理2d后即無咖啡色液排出。

大劑量甲基強的松龍沖擊治療后，免疫系統將會產生強烈抑制，患者的抵抗力急劇下降，因此預防感染是護理的重點。病室應經常開窗通風，紫外線消毒至少1次/d，地面、床單位及用具均用高效廣譜含氯消毒液消毒。定期監測消毒液濃度、消毒效果，防止醫源性感染。尤其是要重視口腔護理，本組病例選用2%碳酸氫鈉稀釋液為口腔護理液，可有效預防霉菌感染；如已有霉菌感染予制霉菌素加甘油涂口腔。

2.4積極預防呼吸機肺炎的發生 呼吸機相關性肺炎（VAP）是指開始機械通氣48h后出現的肺實質感染，病死率可達50%，ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進一步惡化，因此預防VAP的發生尤為重要。本組病例中首先加強了對醫護人員的培訓，注重每項操作前后的主動、有效洗手；保持患者半臥位，尤其是鼻飼后至少保持半臥位30min，30min內禁止吸痰、翻身等增加腹內壓的操作，研究表明，由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP；同時，嚴密加強呼吸機及氣道的管理，定時進行胸部物理治療，及時清除呼吸道分泌物，避免加重缺氧，防止因操作不當而引發損傷、感染[3]。經過精心護理，本組無1例患者發生VAP。

3結論

急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見危重病，病死率極高，嚴重威脅重癥患者的生命并影響其生存質量，對護理工作也是一個挑戰，提出了更高的要求。護理人員必須具備扎實的理論基礎，熟練的操作技能，對患者精心護理，細致的觀察病情，積極預防并發癥，從而改善患者的預后，提高救治成功率。

參考文獻：

[1]Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis，2007，44 Suppl 2： S27-72.

[2]張文英，王建清，魏雁濤.嚴重胸腹部復合傷并發急性呼吸窘迫綜合征患者的護理[J]全科護理，2009，7（12）：3127-3218.

[3]高遠玲.ARDS應用呼吸機治療期間的護理[J].泰山醫學院學報，2007，28（9）：747-748.

編輯/申磊