1例百草枯中毒患者的急救護理

百草枯（paraquat，PQ）又名克蕪蹤。化學上屬聯吡啶雜環化合物，它屬接觸滅生性除草劑，接觸土壤后較快失去活性，無殘留也不污染環境，是目前使用最廣泛的除草劑之一。

該品種屬中等毒類，在正常使用情況下，對人的健康影響不大，但經消化道和皮膚黏膜吸收時毒性卻較高，成人估計致死量20%百草枯溶液為5～15 mL或40 mg/Kg左右，是人類急性中毒病死率最高的除草劑，口服中毒是中毒的主要途徑。在國內外報道的病例中，經口服20%百草枯溶液30 mL以上者，全部死亡[1]。目前百草枯中毒無特效解毒劑[2]病死率極高，對百草枯中毒患者的救治已經成為急救醫學的重要課題之一。筆者在2014年5月參與了1例百草枯中毒患者的搶救，現將救治與護理體會介紹如下。

1臨床資料

患者，女，32歲，因與家人吵架將含20%百草枯的農藥約5 mL兌在飲料中服用，30 min后送當地醫院救治，給予洗胃、補液等治療，于2 h后轉至我院醫治。入院時意識清楚，煩躁，惡心，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，血壓128/70 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），呼吸20次/min，經皮血氧飽和度99%，心率100/min，節律齊。查體：雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，唇無發紺，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，腹平軟，無壓痛反跳痛，四肢活動可，生理反射存在，病理反射未引出。入院后未給予吸氧； 再次用清水洗胃，并留置鼻胃管，洗胃，1次/4 h，后自胃管注入十六角蒙脫石保護 胃 黏膜，25%硫酸鎂導瀉；盡早進行血液灌流治療；給予激素地塞米松抑制肺纖維化；應用大量維生素C、還原型谷胱甘肽抗自由基、抗氧化治療；同時給予胃黏膜保護劑、腎毒性較小的抗生素、維持水電解質平衡、加強營養等支持治療。向家屬交代病情危重，可能預后不良。患者于當天轉入重癥監護室治療，1個月后患者經治療后病情逐漸改善康復出院 。

2護理

2.1清除胃腸道毒物，促進排泄 因PQ對黏膜有較強的腐蝕性，為了避免催吐對口咽、食管造成二次損傷，采取插胃管洗胃法，洗胃及導瀉的遲早與患者的預后有著直接關系[3]。用清 水反復灌洗，水溫32℃～35℃，水溫過高可促進胃腸道黏膜擴張加速毒素吸收，水溫過低可促進胃腸蠕動從而促進毒素向腸道排空[4]。注入量250～300 mL/次，觀察洗胃液的顏色、出入量等情況，至洗出液澄清為止。洗胃完畢胃管內注入十六角蒙脫石30 g，繼用25%硫酸鎂進行導瀉，以后重復洗胃1次/6 h，洗胃量 2000 mL/次，2次/d。嚴密觀察患者的生命體征，面色、排便情況，根據丟失水分的多少，及時補充當日的液體量和電解質，防止發生脫水、休克及電解質紊亂。

2.2血液灌流護理 血液灌流開始的早晚與患者的存活有很大關系，灌流越早病死率越 低[4]。灌流過程中應保持管道的通暢，防止管路凝血和空氣栓塞，嚴密觀察患者生命體征、意識變化，15 min記錄1次，及時發現病情變化，及時報告醫師處理，在灌流過程中給患者保暖，灌流結束后做好穿 刺點的壓迫和消毒，觀察穿刺處有無出血、 血腫等，繼續觀察生命體征的變化，30 min記錄1次。

2.3口腔護理 口服百草枯中毒患者因服毒量不等及毒物在消化道內滯留時間不同，可在數小時或2～5 d后出現口腔咽部、舌體及食道黏膜充血水腫、糜爛，口腔微生物大量繁殖，黏膜易發生感染。因此，做好口腔護理顯得尤為重要。用生理鹽水做口腔護理或含漱，2次/d， 并嚴密觀察患者口腔黏膜、舌苔情況，隨時清除口腔黏膜的分泌物和脫落的腐敗組織。鼓勵多飲水，>2000 mL/d，同時口服維生素C、維生素B族類藥物，促進黏膜創面的愈合。早期飲食以微溫或涼的牛奶、米湯、豆漿等流質飲食為主，少量多餐。口腔疼痛嚴重者，用1%利多卡因含咽后再進食，不能進食者，可行鼻飼，恢復期可改為半流質飲食。

2.4呼吸道護理 肺是百草枯中毒主要的靶器官，易造成肺水腫、呼吸窘迫綜合征、肺纖維化等，較小劑量的中毒往往引起遲發性的肺纖維化[5]。所以要嚴密監測呼吸的頻率、節律和深淺度，動態監測血氧飽和度和血氣分析。謹慎用氧，高濃度氧可增加活性氧形成，加重肺組織損害，加重百草枯毒性，動脈血氧分壓<40 mmHg時，可給予低濃度、低流量、短時間吸氧[6]。

2.5嚴密觀察病情變化，百草枯進入人體后， 可分布于全身各個臟器而導致多臟器功能衰竭。對該患者持續24 h心電監護，嚴密監測意識、呼吸、血壓、脈搏、脈氧、心電圖、心率.肝功能的改變； 準確記錄24 h出入量，定期復查腎功能、電解質。

2.6心理護理 由于本院地處城鄉結合處，該患者是因與家人吵架而服藥，情緒很不穩定，對搶救治療及護理存在強烈的抵觸情緒。患者及家屬對本病初期不重視，因中毒前期癥狀不明顯，這樣延誤了救治的黃金期。急診處置時護士及時與患者溝通，向患者及家屬告知該病的發展趨勢及不良的預后，以取得他們的配合。為患者創造良好的環境，將患者安置在安全、舒適、整潔的病室內，囑家屬多給患者一些關心、呵護，讓患者感到周圍人對他的愛，給其多講解相同治愈病例，從而使他樹立生活的信心和希望。

2.7健康宣教 主要宣傳預防百草枯中毒的有關知識。百草枯農藥毒性大，應單獨放置，小孩接觸不到的地方，要有特殊標識。農業勞作過程中，在配藥、噴藥時要有防護措施，戴橡膠手套、口罩，穿工作服。如有藥液進入眼睛或皮膚上要馬上進行沖洗。因百草枯不宜經完整的皮膚吸收。有些患者聲稱進口未咽下也需按中毒處理。在中毒現場應立即口服肥皂水，普通粘土用紗布過濾后，服用泥漿水，必須爭分奪秒地進行口服催吐，之后盡早到醫院治療。 3討論

百草枯主要經消化道、 皮膚吸收中毒，進入人體后可產生大量的氧自由基，而引起組織器官細胞脂質過氧化，導致多器官損傷[7]，因致毒機制尚未完全闡明，無特效解毒藥，常規治療病死率較高。 在洗胃搶救的過程中做到忙而不亂，注意護理操作細節，如根據胃的解剖和生理特性，患者體位取頭低左側臥位，使胃體中上部和胃底處于胃的最低處，而胃竇部處于高處，減少毒物進入腸道，間斷洗胃時左側臥位與仰臥位交替 可以充 分清洗胃壁的各個部位，每次灌洗量和壓力要控制得當，防止黏膜損傷和降低胃竇部的壓力，注意入量和出量要 大致相等。

參考文獻：

[1]方克美，楊大明，常俊.急性中毒治療[M].南京：江蘇科學技術出版社，2002：275.

[2]Eddleston M，Wilks MF，Buckley NA，et al. Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction o f outcome ： A systematic review[J].Quar J Med，2003，96（11）：809-824.

[3]張霞，趙蘭敏.60例中重度百草枯中毒患者的救治與護理[J].中華護理雜志，2009，44（2）：147-149.

[4]葉琴.百草枯中毒5例急救與護理[J].上海預防醫學雜志，2008，20（2）：625-626.

[5]劉會芳，趙燕.百草枯中毒機制及臨床治療現狀與展望[J].中國急救醫學，2007，27（11）：1042-1044.

[6]王永進，王澤惠.百草枯中毒治療的研究進展[J].中國急救醫學，2003，23（6）：404-405.

[7]張百田.農藥中毒急救手冊[M].北京：人民軍醫出版社，1998：229-230.編輯/肖慧