Pilon骨折的治療體會

摘要：目的 探討部分不同類型pilon骨折治療手段。方法 對2012年2月～2014年2月我科收治的例12例Pilon骨折患者進行手術治療，按照AO型標準，采取后外側和前內側雙入路或單一前外側入路的方法，直視下復位脛距關節面。結果 骨折復位效果均較滿意，其中9例創口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折端均骨性愈合，無術后骨髓炎發生。結論 Pilon骨折患者術前進行三維CT掃描，進行仔細分析，對于不同類型的Pilon骨折，需個體化治療。

關鍵詞：pilon骨折；AO型標準；治療體會

Pilon骨折治療一直是骨科創傷中較為復雜的問題，特別是高能量損傷的情況下，其關節面不平整、骨折斷粉碎程度高、周圍軟組織損傷嚴重等，導致術后易出現多種并發癥，如踝關節不穩、創傷性關節炎、術后軟組織愈合不佳及鋼板外露、創傷性骨髓炎等。1911年，法國放射科醫生Etienne Destot第一次命名pilon骨折，Pilon在法語中是藥師用來粉碎和碾磨的缽杵，脛骨遠端與之非常相像。Pilon骨折是指脛骨遠端1/3累及脛距關節面的骨折，其發生率約占脛骨遠端骨折的7%，其中20%～25%為開放性損傷[1]。Pilon骨折涉及到關節面，目前的觀念是傾向于手術治療，目前手術治療方案百花齊放，百家爭鳴，本文按AO分型，對不同分型的Pilon骨折采取不同的治療方案，選我院2012年2月～2014年2月代表性Pilon骨折12例，分別按AO分型進行分類，采取不同治療方案，均取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡24～55歲，平均40歲。致傷原因：交通傷5例，摔傷7例。12例為閉合性骨折，但均伴有不同程度的軟組織挫傷；骨折按照AO分型：B2型5例 C3型7例。患者均一期行跟骨骨牽引以維持患肢長度及骨折穩定，受傷至手術治療時間為10～21d，平均13d。

1.2方法 所有患者按麻醉醫師及個體情況采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，墊高患肢。對于B2及C3型骨折患者分別采取前內側及前外側切口。手術切口選擇靠近并平行于腓骨前緣，遠端指向第4跖骨基底。①腓骨骨折復位與固定：沿深筋膜向后分離，顯露腓骨骨折端，通過牽引及鉗夾對骨折復位，根據骨折碎裂程度選擇克氏針張力帶固定、解剖鎖定鋼板或重建鋼板固定，恢復腓骨正常力線及長度；②脛骨遠端pilon骨折復位與固定：B2型骨折采用前內側入路，選取LCP固定，C3型骨折采取前外側切口，切開伸肌支持帶，將脛前血管神經束及相應的肌腱向內牽開，顯露脛骨遠端前面及前外側面，選取L型解剖鎖定鋼板固定。首先使用克氏針進行預固定，脛骨遠端各骨塊依次復位。脛骨遠端前外側安放L形解剖鎖定鋼板固定，術中根據骨缺損情況決定是否植骨，透視證實骨折復位良好、下肢力線好、關節面光滑、踝穴正常后，用大量生理鹽水沖洗，常規留置引流，逐層縫合。

1.3術后處理 術后抬高患肢，并常規靜脈滴注抗生素及消腫藥物3 d。術后第2d行下肢各關節功能鍛煉。術后1w扶拐離床患肢不負重行走。術后第4、8、12、16w復查X線，根據骨折愈合情況決定患肢負重時間。

2 結果

所有患者術后獲8～13個月（平均8.6個月）隨訪。9例創口Ⅰ期愈合 ，3例患者Ⅱ期愈合，骨折均獲骨性愈合，時間為16～20w，平均18.1w。療效評價采用Mazur踝關節功能評分標準：優10例，良1例，可1例。

3 討論

3.1手術時期的選擇 ①對于低能量損傷，由于軟組織損傷較輕，可急診傷后6～8h內行手術治療。多數情況下，軟組織損傷的臨床表現具有滯后性，謹慎的方法是創傷后7～10d再行手術治療；②對于高能量損傷，軟組織損傷較重，一般適合于10～21d后行延期切開復位內固定[2]。

3.2手術復位要點 Ruedi和Augower 提出了ORIF的經典原則：①腓骨切開復位內固定，為恢復脛骨長度的參照；②解剖復位脛骨遠端關節面，關節面的復位要注意由外向內、由后向前的順序進行，后方的Volkmann骨折塊是復位的關鍵。注意脛骨下端前外側區域常有粉碎、缺損和不穩，前外側的Chaput結節通常有脛腓韌帶附著，該結節復位后可據此作為恢復脛骨長度和其他骨折塊的復位參照標志，所有后外側或后側骨塊可復位至該結節骨折塊上。如果遇到關節面嚴重粉碎和塌陷性骨折，必要時將骨折的內踝向內、向后牽開，可清楚地暴露關節面的損傷情況，便于骨折塊的復位和固定[3]。

3.3 Pilon骨折的個體化 L型解剖鎖定鋼板：小腿前外側L形解剖鎖定鋼板有3.5mm和4.5 mm固定系統，其遠端均有弧形排列的4枚鎖定螺釘，其弧度與關節面弧度一致。鋼板遠端最大限度接近關節面，使4枚螺釘均勻分布于軟骨下骨，具有較強的把持力，可同時固定多個骨折塊。若骨折塊偏小可采用3.5mm系統。由于其獨特的排釘技術可對整個脛骨遠端關節面具有良好的支撐作用，從而防止骨折再塌陷移位。L形解剖鎖定鋼板與骨面貼合良好，低切跡的螺釘及鋼板邊緣設計使之術后對周圍肌腱磨損減到最小，良好的解剖形態為復雜骨折的復位提供良好的標記[4]。

LCP：①設計科學、合理，在實際手術過程中，可進行有限切開復位，比之外固定支架，護理、管理等更為方便，且大大降低復位丟失以及內固定松動等不良現象的發生率；②手術時間短，感染率低。與對照組患者相比，治療組患者對軟組織激惹時間更短，止血帶的實際應用時間也更短，在很大程度上有效降低了患者組織缺血再灌注損傷的發生率。且在一定程度上降低了患者的感染率；③切口小，在最小范圍內即可將骨折部位充分顯露，使得剝離范圍大大縮小，有效降低了對血運狀態的破壞，并大大縮短了愈合時間，同時降低了延遲愈合或不愈合的比率，使得患者盡早康復[5]。

我們從上述15例病歷來看，患者在前內側上鋼板，傷口有2例延遲愈合，可能是破壞其皮下血運所導致，即使如此，我們建議不同分型的Pilon骨折，應采取個體化治療。

參考文獻：

[1]Gardner MJ1， Mehta S， Barei DP， et al.Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss[J].J Orthop Trauma，2008，22（7）：451-457.

[2]Borrelli J Jr1， Catalano L.Open reduction and internal fixation of pilon fractures[J].J Orthop Trauma，1999，13（8）：573-582.

[3]俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價[J].中華骨科雜志，2007，27（2）：149-155.

[4]趙勇，周大鵬，田競，等.經小腿前外側切口L形解剖鎖定鋼板內固定治療pilon骨折[J].中華創傷骨科雜志，2013，15（9）：822-823.

[5]高展軍，闞世廉，丁爾勤，等.鎖定鋼板與解剖鋼板內固定治療 pilon 骨折的對比分析[J].重慶醫學，2014，43（9），1126-1128.編輯/哈濤