527例有機磷農藥中毒并發癥匯總分析及救治體會

摘要：目的 探討急性有機磷農藥中毒的并發癥與救治。方法 回顧分析我院2004年1月～2014年1月收治2051例有機磷農藥中毒。結果 527例并發癥患者中死亡51例，治愈462例，14例放棄治療。結論 早期識別及有效干預是提高成功率的關鍵。

關鍵詞：中毒；有機磷；并發癥

有機磷農藥是我國農村使用最廣泛的殺蟲劑，急性有機磷農藥中毒（AOPP）是國內尤其是農村地區急性中毒的主要致死原因，其發病率、死亡率明顯高于其他類型中毒。盡早識別和有效救治并發癥能顯著提高搶救的成功率，結合我院2004年1月～2014年1月收治2051例有機磷農藥中毒，其中出現并發癥527例：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組527例，其中男性326例女性201例，年齡14～86歲，平均年齡46歲。中毒農藥：敵敵畏135例、甲拌磷89例、氧化樂果67例、樂果58例、毒死蜱49例、敵百蟲36例、對硫磷12例、甲基異柳磷23例、馬拉硫磷14例，有機磷名稱不詳或混合其他農藥44例。病情分類：輕度中毒109例，中度中毒221例，重度中毒197例；服毒藥量：<50mL168例55～100mL202例100～250mL146例>250mL11例；就診時間：<1h121例，1～3h247例，3～5h95例>5h64例；救治方法：脫離中毒環境、清除污染衣物、保持開放氣道、吸氧、利尿，盡早洗胃及靜脈應用抗膽堿藥物和膽堿酯酶復能劑，保護臟器預防感染及應激反應等，嚴重呼吸衰竭者氣管插管、機械通氣等常規治療措施后，我科在傳統治療基礎上盡早行血液灌流聯合血漿置換清除血液當中毒物等全方位治療。

1.2并發癥及原因

1.2.1并發癥 肺水腫231例，呼吸衰竭163例，腦水腫46例，吸入性肺炎137例，中毒性休克117例，上消化道出血68例，中間綜合癥37例，心肌損傷29例，反跳與猝死35例，遲發型周圍神經病18例，阿托品中毒17例，合并2中以上并發癥176例。

1.2.2原因 中毒程度嚴重89例，就診延遲27例，洗胃不徹底68例，解毒劑應用過量或中毒13例，輸液不當11例，基礎疾病復發加重病情27例，其他原因16例，

1.3結果與轉歸 527例患者中治愈462例87.6%，死亡51例9%，放棄14例。死亡病例中腦水腫21例，中樞性呼吸衰竭13例，阿托品中毒5例，反跳3例，誤吸重癥肺炎3例，兩個臟器功能衰竭6例

2 討論

2.1本組患者男性高于女性，發生并發癥農藥以敵敵畏最常見，其次為甲拌磷、氧化樂果、樂果，其中毒死蜱、異硫磷膽堿酯酶回復最慢，并發癥主要見于中、重度中毒患者，輕度中毒主要原因為就診不及時、洗胃及特效解毒劑使用不及時等原因所致。

2.2對有機磷農藥中毒并發癥原因分析及救治

2.2.1肺水腫 是有機磷農藥中毒最常見并發癥之一，其機理為①毒蕈堿樣作用使肺泡毛細血管通透性增高及粘膜腺體分泌增多。②腦缺氧可導致反射性肺靜脈收縮，肺毛細血管壓增高。血液中水分及少量膠體物質則由肺毛細血管內滲到肺間質及肺泡內，從而影響氣體交換形成肺水腫。③醫源性靜脈注入超量低滲藥液；④大量的低滲洗胃液被吸收以及過量輸液或輸液過快等。主要表現為咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物增多咳出大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難分布廣泛濕羅音及哮鳴音，進一步加重則出現呼吸衰竭。

救治措施：阿托品及膽堿酯酶復能劑及時、足量使用，迅速達阿托品化。同時注意保持呼吸道通暢，保證有效通氣。短期內吸入高濃度氧氣，必要時予以無創或有創機械通氣，增加肺泡內壓力。

2.2.2呼吸衰竭 是急性有機磷農藥中毒早期最主要的死亡原因，可分為周圍性呼吸衰竭和中樞性呼吸衰竭，分析機理：①周圍性呼吸衰竭主要見于肺水腫和呼吸肌麻痹。②中樞性呼吸衰竭為毒物經過血液吸收直接作用于呼吸中樞，其次繼發于周圍性呼吸衰竭、酸中毒、水電解質紊亂等引起的腦缺氧、腦水腫等。

救治措施：①及時徹底洗胃、阻斷毒物再吸收，洗胃越早越好，6h內至少2次徹底洗胃；②正確使用抗膽堿藥物及膽堿酯酶復能劑，爭取2～6h內控制中毒癥狀消失或達到阿托品化；③及時清理呼吸道分泌物，防止呼吸道分泌物積聚窒息，如果氧飽和度過低可予以人工呼吸，及時的氣管插管、切開、機械通氣是非常有必要的[1]；④時監測動脈血氣糾正酸堿平衡失調和水電解質紊亂。

2.2.3腦水腫 分析機理：①有機磷農藥進入體內使得腦組織小血管壁及血腦屏障通透性增大引起腦組織內外水分增多，造成彌漫性腦水腫。②中毒導致呼吸抑制造成嚴重低氧血癥，可使血壓下降、循環衰竭導致腦水腫。③反復洗胃、大量水分吸收入血及搶救室大量使用等低滲液體造成水分向細胞內轉移。表現為意識由清醒轉為昏迷、肌張力增加，阿托品正常使用是患者特別煩躁或者頻繁抽搐，常規劑量鎮靜劑無效，球結膜及眼底水腫、呼吸不規則、心率緩慢、雙側瞳孔不等大。

2.2.4吸入性肺炎 分析原因：①中、重度有機磷中毒患者大多數都合并昏迷各種保護反射消失，胃內容物反流，易發生誤吸。②部分意識存在的患者洗胃時不配合，反射性嘔吐，或體位不合理等都易發生誤吸。大量誤吸可導致患者窒息短時間急性缺氧加重全身中毒癥狀，少量誤吸在中毒早期分泌物多不易被發現，當達到阿托品化后肺部仍有固定濕性羅音，可考慮并發肺部感染。

救治措施：①及時清理口鼻分泌物、嘔吐物；②采取正確洗胃方式和體位，對有合并意識障礙患者盡早留置氣管插管保證呼吸前提下徹底洗胃；③長時間臥床患者定時翻身、拍背、吸痰；④經驗性性應用抗生素。

2.2.5中毒性休克 休克是中毒嚴重的并發癥，分析原因：①毒物直接作用于心臟及周圍血管；②毒物吸收入血對中樞抑制；③中毒后并發癥全身缺血、缺氧，酸中毒等直接導致損傷。其表現為面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細弱甚至觸摸不到，血壓監測不出等。

救治措施：①盡早脫離中毒環境、洗胃清除胃腸毒物是搶救根本；②盡早使用特效解毒劑控制中毒癥狀、迅速恢復膽堿酯酶活性；③根據血壓予以血管活性藥物，或短時間內皮質激素應用；④促進毒物排出，導瀉、灌腸，糾正水電解質、酸堿紊亂，保證有效循環同時積極性血液凈化治療才是重中之中。

2.2.6上消化道出血 分析原因：①口服農藥毒物直接刺激、腐蝕、損壞胃粘膜保護層，導致糜爛性或腐蝕性胃炎；②留置胃管及反復洗胃機械性損傷所致及患者劇烈嘔吐導致賁門粘膜撕裂出血；③中、重農藥中毒患者全身應激性潰瘍等。

救治措施：①盡早洗胃，插管是動作輕柔，減少機械性損傷，注意保護胃腸粘膜，洗胃液盡可能采用溫度適宜鹽水，洗胃過程中和洗胃后要密切觀察引流液顏色；②爭取患者配合，避免劇烈嘔吐，洗胃機吸引壓力不宜過大；③早期禁食24～72h，減輕已經被毒物損傷胃腸粘膜的負擔，有利于粘膜修復；④重度中毒患者盡早預防性應用抑酸制劑，直至膽堿能危象緩解；⑤局部應用止血及保護胃腸粘膜藥物。

2.2.7中間綜合征 多見于中毒后2～4d，個別為7d，為急性膽堿能危象消失后繼遲發性周圍神經病變之前出現以肌無力為突出表現的綜合征，一般認為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內大量的乙酰膽堿持續作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導致神經肌肉接頭處傳遞障礙而出現骨骼肌麻痹。主要受累部位肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神經Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ支配的肌肉，重癥者可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡[2]。主要表現為瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，輕度煩躁，不能抬頭，眼球活動不靈活，瞼下垂，飲水嗆咳，約30min后出現呼吸淺快，漸出現面色及口唇紫紺，在5～10min內呼吸停止，若不及時經氣管插管人工維持呼吸則很快死亡。

救治措施：①對重度有機磷中毒患者，密切觀察肌力情況和呼吸情況，積極做好搶救準備。一旦發生迅速建立有效的人工呼吸；②最近發現早期足量應用膽堿酯酶復能劑也是治療IMS的關鍵，國內有突擊劑量、氯磷定方案搶救IMS至呼吸肌麻痹的成功報道[3]；③應根據臨床表現適量應用阿托品。④其他維生素、營養神經、支持對癥治療。

2.2.8心肌損傷 有機磷中毒可引起中毒性心肌炎，其機制為：①乙酰膽堿在神經末梢積聚，作用于膽堿能受體，可使冠狀動脈痙攣，導致心肌供血不足，心肌及傳導功能收到抑制，心肌細胞直接損害引起心律失常，使心室充盈發生障礙及心肌耗氧量增加[4]。②毒物收受入血后經過血液循環直接作用于心肌細胞，導致心肌損傷。表現為各樣的心電監護及心電圖異常、心肌酶明顯升高。

救治措施：①給予促進心肌代謝的藥物，如維生素C、輔酶A、肌苷、心肌極化液等；②室性心律失常均在運用利多卡因后得到控制。三度房室傳導阻滯經阿托品、異丙腎上腺素治療后糾正。大多數心電圖異常患者治療1～2w后臨床癥狀緩解，心律失常得到控制。

2.2.9反跳 AOPP反跳是緩解期的一個常見并發癥，多于入院后第7～10d。分析原因①毒物的再吸收主要是毒物代謝的肝腸循環，其次分布于脂肪及肌肉組織內毒物緩慢釋放；②緩解期阿托品減量過快或過早停用；③大量補充含糖、含輔酶A類藥物。臨床表現與有機磷中毒表現相似，多表現為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、甚至肌顫，呼吸衰竭等。

救治措施：①早期應反復洗胃盡早清除，徹底清洗皮膚，以防止繼續吸收中毒②特殊有機磷農藥中毒解毒藥物應緩慢減量，維持用藥7～10d；③早期足量應用阿托品和復能劑治療減量時應嚴密觀察病情變化；④一旦發生迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數倍致數十倍，但須防止阿托品中毒；⑤吸氧，必要時機械通氣給氧；⑥積極治療并發癥糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。

2.2.10遲發型周圍神經病 急性病情好轉后，經4～45d天的潛伏期可出現遲發性神經病，主要機制是有機磷抑制神經組織中的神經靶并使其老化，從而產生遲發性神經炎。主要臨床表現為感覺-運動型多發性神經病。一般是下肢較上肢嚴重，運動障礙較感覺損害明顯，病變兩側對稱。感覺異常表現為肢端麻木、疼痛，逐漸向肢體近端發展。運動障礙表現為肢體無力，共濟失調，逐漸發展為遲緩性麻痹，出現垂足、垂腕，腱反射消失；較嚴重者可出現肢體遠端肌萎縮；少數患者可發展為痙攣性麻痹，一般6～12個月康復。

救治措施：治療以營養神經為主，疼痛劇烈者可輔以皮質激素治療。B族維生素有助于末梢神經炎的恢復，對于有機磷農藥中毒者，早期應用B族維生素對預防遲發性神經炎有一定的療效。有報道高壓氧治療有效。

2.2.11阿托品過量或中毒 分析原因：①少數臨床醫師仍抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導思想；②對病情判斷不準確；③“阿托品化”后沒有及時減量或延長時間.

救治措施：①輕度中毒迅速減少用量和延長時間癥狀即可緩解；②中、重度中毒應停用阿托品同時可給予皮下注射毛果蕓香堿5～10mg，每20～30min 1次，直至中毒癥狀緩解而不能用毒扁豆堿和新斯的明；③利尿以加速阿托品排泄；④昏迷者常規用甘露醇快速靜脈滴注以減輕腦水腫；⑤高熱者以物理降溫為主；⑥狂躁者明顯者，可予適度常規鎮靜藥物應用；⑦患者躁動在鎮靜同時密切觀察呼吸、血壓監測。

有機磷農藥中毒并發癥多見于中、重度中毒患者，是導致死亡的主要因素，及時就診、清除毒物、正確使用特效解毒劑，盡早識別和發現并發癥并采取合理的搶救措施，在傳統治療基礎上盡早行血液灌流聯合血漿置換清除血液當中毒物等全方位治療可顯著降低并發癥發生，明顯縮短了住院時間，降低了住院治療費用。

參考文獻：

[1]李霖，朱燕燕，戴建溪.急性有機磷農藥中毒合理化應用抗膽堿藥的措施[J].中國急救醫學，2001，6：347.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：801.

[3]孫明周.有機磷中毒中間期無力綜合征34例治療體會[J].內科急危重癥雜志，2005，11（6）：290-291.

[4]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：609.

編輯/蘇小梅