甲狀腺全切術喉返神經解剖方式選擇對甲狀旁腺功能影響的臨床研究

摘要：目的 通過對比甲狀腺全切術中不同喉返神經（RLN）解剖方式對術后甲狀旁腺功能的影響，尋求甲狀腺全切術最佳的RLN解剖方式，指導臨床實踐，在RLN解剖安全的前提下減低全甲狀腺術后甲狀旁腺功能低下的發生率。方法 選擇已確診甲狀腺癌需行甲狀腺全切除手術的120例患者隨機分成三組（a、b、c），各40例，分別完成全甲狀腺切除術基礎上三組不同喉返神經解剖方式（A甲狀腺下動脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環甲關節下方解剖法）各 40 例的手術。觀察比較三組患者術后甲狀旁腺功能低下的發生率。同時觀察比較三組患者術后喉返神經損傷的發生率。結果 c組患者術后甲狀旁腺功能低下的發生率明顯低于a、b兩組。結論 甲狀腺全切除術時喉返神經解剖方式應選擇經環甲關節下方解剖方式，有利于保護甲狀旁腺功能，可明顯減少甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下的發生率。

關鍵詞：甲狀腺全切除術；喉返神經解剖方式；甲狀旁腺功能

我們通過對比甲狀腺全切術中不同RLN解剖方式對術后甲狀旁腺功能的影響，尋求甲狀腺全切術最佳的RLN解剖方式，指導臨床實踐，在RLN解剖安全的前提下減低甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下的發生率。我們選取2013年1月～2014年5月在我科手術的已確診甲狀腺癌需行甲狀腺全切除手術的120例患者隨機分成a、b、c三組，各40例，在全甲狀腺切除術中解剖喉返神經時分別采用A甲狀腺下動脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環甲關節下方解剖法。觀察比較三組患者術后甲狀旁腺功能低下的發生率，同時觀察比較三組患者術后喉返神經損傷的發生率，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 首次治療的經臨床評估需行甲狀腺全切除術的甲狀腺癌患者120例，術前抽血查血鈣及PTH正常，無聲音嘶啞，喉鏡檢查雙側聲帶活動正常。男性28例，女性92例，男女之比1：3.3，年齡19～69歲，中位年齡44歲，<45歲患者44例（36.7%），>45歲患者76例（64.3%）；隨機分為a、b、c三組，每組40例。患者一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 ①手術范圍：手術方式均為甲狀腺全切除術，并根據術前增強CT及術中探查情況決定是否加行區域淋巴結清掃術。②麻醉：全麻氣管插管。③體位及手術切口：墊肩仰臥位，取胸骨上窩上1～2橫指處的下頸部皮紋領式切口。④手術方法：分離皮瓣，沿頸中線分離頸前肌群充分暴露甲狀腺，在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間鈍性及銳性分離甲狀腺。充分暴露出甲狀腺上極，分離結扎甲狀腺上極血管蒂。上極斷離后，在甲狀腺側面結扎切斷甲狀腺中靜脈，此時可充分暴露甲狀腺腺葉的后外側面，繼續進行被膜解剖，分辨上下甲狀旁腺，將其與甲狀腺后方的被膜一起分離保留，游離甲狀腺后外側面至接近甲狀腺固有被膜返折處時開始解剖喉返神經。a、b、c三組手術患者的喉返神經解剖暴露分別按A、B、C三種不同方式進行：A 甲狀腺下動脈解剖法： 向內上旋轉牽引甲狀腺， 辨認出甲狀腺下動脈， 用蚊式鉗在甲狀腺下動脈深方由淺入深縱向鈍性分離， 發現白色條索狀組織，緊貼腺體向上分離，追蹤至環甲膜入喉處即可確定喉返神經；B 氣管食管溝解剖法：向內側牽拉甲狀腺，充分暴露側葉背面，在其中部沿氣管食管溝用蚊式鉗由淺入深縱向鈍性分離，一旦發現白色條索狀組織，向上追蹤至入喉處可確定為喉返神經，沿神經緊貼甲狀腺腺體暴露神經；C環甲關節下方解剖法：自環甲關節或甲狀軟骨下角下方約 1 cm 處深面小心的用蚊式鉗縱向鈍性分離尋找喉返神經， 此處為喉返神經入喉處的下方，喉返神經位置恒定，易于查找，解剖分離后可稍向上探查神經入喉，即確認為喉返神經，再緊貼甲狀腺腺體沿神經向下解剖暴露，可避免不必要的血管損傷。對三組患者分別解剖保護好喉返神經后，結扎甲狀腺下動脈的分支，在氣管前切斷甲狀腺懸韌帶，將雙側甲狀腺腺葉連同峽部整塊切除。

1.2.2術后甲狀旁腺功能評估及喉返神經損傷的評判 術后12h、24h及出院前抽血查血鈣和甲狀旁腺素（PTH），血鈣正常參考值為2.1～2.6mol/L，PTH正常值為8～24 ng/L，血清鈣<2.1mmol/L為低鈣血癥，PTH <8 ng/L即為甲狀旁腺功能減退，記錄患者有無低血鈣癥狀；比較術前及術后患者的發音情況， 術后第 1天及出院前用間接喉鏡觀察患者聲帶活動情況，以判斷是否有喉返神經損傷。

1.2.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件建立數據庫。對不同喉返神經解剖方式與甲狀旁腺損傷的關系行χ2檢驗；對不同喉返神經解剖方式與喉返神經損傷的關系行χ2檢驗。

2結果

a組術后有4例發生甲狀旁腺損傷（均為暫時性甲狀旁功能低下，無永久性甲狀旁腺功能低下者），發生率為10%，b組術后有3例發生甲狀旁腺損傷（均為暫時性甲狀旁腺功能低下，無永久性甲狀旁腺功能低下者），發生率為7.5%， c組術后有0例發生甲狀旁腺損傷，發生率為0%。比較術后甲狀旁腺損傷的發生率， c組明顯優于a、b兩組， 經統計學處理P<0.05， c組與a、b兩組有顯著性差異 。同時a、b、c三組的喉返神經損傷發生率均為0，經統計學處理P>0.05，三組無顯著性差異，見表2。說明甲狀腺全切除術時喉返神經解剖方式應選擇環甲關節下方解剖方式，其對甲狀旁腺血供損傷小，可明顯減少甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下的發生率。

3討論

隨著甲狀腺被膜解剖技術和甲狀旁腺原位解剖保留技術的應用，誤切除甲狀旁腺的發生率已大大降低。但保留了旁腺卻未能保留旁腺血供從而仍舊導致術后甲狀旁腺功能低下，特別是暫時性甲狀旁腺功能低下的病例在臨床卻常有發生。如何于術中更好的保留甲狀旁腺血供是目前甲狀腺手術特別是甲狀腺全切除手術中的難題。甲狀旁腺血管細小，血供脆弱，易受刺激引起痙攣缺血。甲狀旁腺的血供來自甲狀腺下動脈分支及其與甲狀腺上動脈的吻合支，且80%的甲狀旁腺血供來源于唯一的甲狀腺下動脈分支血管。可以說甲狀腺下動脈分支是甲狀旁腺最為重要的血供來源；甲狀腺全切術目前國內外認同的標準術式是甲狀腺被膜解剖囊內切除術，在甲狀腺被膜解剖囊內切除的基礎上主要的喉返神經解剖方式有三種：A甲狀腺下動脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環甲關節下方解剖法。目前臨床最為廣泛應用的喉返神經解剖方式為方式A和B，方式C臨床使用相對較少。然而根據甲狀旁腺的微血管解剖特點，方式A和B因需在甲狀腺下動脈或其分支附近探查操作并向上長程追蹤探查神經，而極易造成下動脈分支血管的損傷導致甲狀旁腺血供障礙，引起甲狀旁腺功能低下。

參考文獻：

[1]Agarwal G，Aggarwal V.Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter？An evidencebased review[J].World J Surg，2008，32（7）：1313-1324.

[2]程若川，艾楊卿，刁暢，等.甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009；16（5）：351-355.

[3]Ellis H.Anatomy of the thyroid and parathyroid glands[J].Surgery，2007，25（11）：467-468.

編輯/孫杰