老年全髖關節(jié)置換術中寒戰(zhàn)發(fā)生原因的分析與對策

摘要：目的 探討老年全髖關節(jié)置換術中寒戰(zhàn)發(fā)生的原因及護理對策。方法 將52例老年全髖關節(jié)置換的患者隨機隨機分為 實驗組和對照組，每組各26例。對照組按照常規(guī)的護理，實驗組在常規(guī)護理的基礎上給以相應的心理護理，術中保暖，創(chuàng)造溫暖的環(huán)境等護理干預措施，比較兩組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率和寒戰(zhàn)的程度。結果 實驗組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，而且寒戰(zhàn)的程度也有顯著性的差異（P<0.05）。結論 老年全髖關節(jié)置換術中寒戰(zhàn)受多種因素的影響，有針對性的預防措施可以降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的成功率。

關鍵詞：老年全髖關節(jié)置換術；寒戰(zhàn)；原因分析；護理對策

人工全髖置換術（Total Hip Replacement，THR）是治療髖部癥患，重建髖關節(jié)功能最常見的手段之一，此項手術技術難度高、又具有創(chuàng)傷大、失血多、手術時間長等特點。寒戰(zhàn)是患者出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮，體溫下降，尤其是四肢皮溫下降明顯可造成機體耗氧量增加及相應動力學變化。特別是老年全髖關節(jié)置換術患者，體溫調節(jié)功能差，基礎代謝率低，對溫度變化敏感，手術創(chuàng)面熱量損失大，致使機體自身產熱減少，導致體溫降低。而低體溫可引起交感神經興奮，血壓升高，寒戰(zhàn)，機體的耗氧量增加，而加重心臟的負擔。因此對全髖關節(jié)置換術的老年患者積極早期作出有效的保溫護理措施，并對術中發(fā)生寒戰(zhàn)的原因進行分析，并提出相應的護理，降低了寒戰(zhàn)的發(fā)生率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，獲得了滿意的效果。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年1月～2013年12月，52例擇期行全髖關節(jié)置換術的老年患者，年齡65～85歲，平均75歲。其中男22例，女30例，均為外傷所致股骨頸骨折。全組中并存心血管、腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾患等常見老年病者約占70%。全組均采用氣管插管靜脈復合麻醉下，行單側人工全髖關節(jié)置換術。兩組患者在性別、年齡、病情、手術時間、術中出血等方面無統(tǒng)計學意義。

1.2方法 對照組采用圍手術期常規(guī)護理， 實驗組在實施常規(guī)護理的基礎上，根據手術需要調節(jié)室溫，在麻醉手術時室溫為22℃～25℃，輸入加溫的液體，沖洗創(chuàng)面用37℃加溫液體，手術臺表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯，溫度設定為38℃，上肢覆蓋棉墊等，術中加強體溫的監(jiān)測，，測溫后及時記錄，繪制體溫曲線并進行分析，以上措施保證了患者體溫的正常。觀察兩組術中寒戰(zhàn)發(fā)生的程度和發(fā)生率。

1.3觀察指標 觀察兩組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率及寒戰(zhàn)發(fā)生的時間及程度。寒戰(zhàn)程度分級標準按0～3級評分，0級：無寒戰(zhàn)；1級：面部或頸部輕微纖維顫動；2級：1個以上肌群可見明顯顫抖；3級：全身大群肌肉可見明顯抖動。

1.4統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學方法對數據進行統(tǒng)計分析，結果P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

對照組患者有顯著性的差異，實驗組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，而且寒戰(zhàn)的程度也有顯著性的差異（P<0.05）

3討論

3.1寒戰(zhàn)發(fā)生的原因分析

3.1.1 環(huán)境因素 近年來，隨著無菌技術的發(fā)展，越來越多的手術室采用凈化空氣層流設備，手術室的溫度一般控制在22～24℃。層流手術室的常規(guī)溫度和室內空氣快速對流會增加患者機體的散熱，更容易導至患者寒戰(zhàn)。對于手術患者來說皮膚溫度與環(huán)境溫度相差過大，使對流和輻射明顯增加，容易出現(xiàn)低體溫。有研究表明，在小于21℃的手術室環(huán)境下，至少有50%的患者會出現(xiàn)低體溫。有文獻報道，冬春季節(jié)全身麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率達72.5%，而夏秋季節(jié)為27.5%，說明季節(jié)變化與寒戰(zhàn)發(fā)生率有密切關系。

3.1.2麻醉的因素 不同的麻醉方法對體溫調節(jié)的影響機制不同， 全身麻醉時，人體對溫度的調節(jié)功能受到抑制，耗氧量和產熱量顯著降低，核心溫度也降低，熱量從機體核心向外周轉移，熱量散失超過代謝產熱。全身麻醉藥物均可抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞；揮發(fā)性麻醉藥有直接的外周血管擴張作用；肌松藥可降低肌肉張力，使機體產熱減少，產生寒戰(zhàn)。

3.1.3手術因素 皮膚具有調節(jié)體溫的作用，完整的皮膚是天然屏障。老年人基礎代謝率低，遇冷時血管收縮，反應遲鈍，對周圍溫度的感知能力下降，易發(fā)生低體溫。手術過程中冷的消毒液直接刺激皮膚引起寒戰(zhàn)：術中使用低溫或未加溫的液體反復沖洗體腔或手術切口、術中大量快速的補充容量，輸入低溫液體或輸入冷藏庫血，大手術體腔（胸腹腔）長時間暴露等因素，引起外周血管收縮反應致熱量喪失，體核溫度可下降至33～35℃，這是手術導致體內熱量喪失引起寒戰(zhàn)的主要原因。研究表明手術時間越長，對體溫的影響越大，也使體溫容易下降，手術時間超過2h術中低體溫的發(fā)生率更高。

3.1.4 患者自身因素 老年人各個臟器功能減弱，機體抵抗力差，通過寒戰(zhàn)、血管收縮等方式調節(jié)體溫的能力較差，老年人肌肉量減少，靜息肌張力降低，體表面積與體重之比升高，皮膚血管收縮反應減退及心血管儲備有限，使其對冷的耐受力差更易發(fā)生低體溫導致寒戰(zhàn)的發(fā)生。加之對手術產生恐懼、緊張情緒，以及術前禁食8h，熱量來源少，都可使患者體溫下降。

3.1.5藥物因素 術前使用抗膽堿藥，可減少寒戰(zhàn)。術中應用阿芬太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn)，術中應用揮發(fā)性麻醉劑者容易發(fā)生寒戰(zhàn)。Goold報道，術前應用止痛藥，寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用止痛藥者。術前給安定藥的患者，寒戰(zhàn)率低于不用者[1]。

3.2護理干預措施 手術室護士應充分重視術中患者低體溫引起的寒戰(zhàn)，合理選擇監(jiān)測部位，把術中體溫的監(jiān)測作為重點監(jiān)測項目，對于麻醉、手術引起的寒戰(zhàn)，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，防止低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.1加強術前心理護理 有文獻報道，患者的情緒波動會導致血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，術中易至寒戰(zhàn)。術前一天巡回護士要到病房查閱病歷，對患者的機體狀況進行全面評估。恐懼感和孤獨感是老年人特有的心理狀態(tài)，在骨折創(chuàng)傷后顯得更為突出。巡回護士用通俗易懂的語言講解手術的必要性和安全性，讓患者了解手術過程及預后，從而積極配合手術。消除患者疑慮，增強患者信心，從而減輕患者的恐懼、焦慮心理，使患者在術前處于最佳生理和心理階段，減輕患者因為精神因素導致對冷刺激的域值下降。

3.2.2保持環(huán)境溫度的適宜 手術室環(huán)境溫度直接影響老年患者手術期間體溫的變化。動態(tài)調節(jié)環(huán)境溫度，患者入室前1h，先設置手術間溫度在22～24℃，室內濕度40～60%，待室溫與設定溫度接近平衡后患者進入，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度。麻醉前蓋好被子。醫(yī)生在給患者皮膚消毒時，可調高室溫在26℃，提醒醫(yī)生盡快縮短消毒時間，覆蓋無菌巾后再調到恒定狀態(tài)。

3.2.3采用保暖覆蓋物 保暖棉被服、循環(huán)水毯、熱風機、沖氣式保溫毯等一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內熱量向外周轉移；另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴散。有效預防了術中寒戰(zhàn)的發(fā)生，是目前較新的保暖措施。預防性的保暖措施多種多樣，首先在接送患者時注意保溫，特別在冬春季節(jié)要加蓋棉被毛毯，不要過多的暴露患者。由于軀體暴露體表熱量容易散失，而且體表溫度比中心溫度下降更快，因此實施麻醉和手術時盡可能減少身體暴露面積，注意對肢體加強保暖。有實驗表明，單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%。在手術臺表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯，連接于變溫水箱溫度設定為38℃，術中持續(xù)對患者加溫。髖關節(jié)置換術需要擺放側臥位，患者上半身加蓋小棉被，雙上肢放在托手架上用小棉墊包裹，不要過度外展，使之與周圍的空氣隔離，盡量避免弄濕被服，保持手術床干燥。對于手術部位的皮膚，采用含碘的3M手術粘貼巾黏貼在切口周圍裸露的部位，保護皮膚，減少皮膚散熱，減少手術中無菌單對皮膚的冷刺激[2]。提醒手術者盡量縮短消毒時間，以減少消毒液的揮發(fā)帶走熱量。

3.2.4使用加溫的液體 有研究表明術中每輸入1個單位或1L低溫環(huán)境下的液體，核心體溫可下降0.25℃。由于患者多為老年人，手術創(chuàng)傷大，失血多，如果短時間內輸入大量的4度的庫血，不但可造成低溫，還可引起心律失常，甚至心臟驟停。所以在進行輸液，輸血前對液體和庫血進行加溫（36～37℃）是最簡單，最有效的預防低體溫，減少寒戰(zhàn)的方法。髖關節(jié)置換術中需用大量的生理鹽水沖洗關節(jié)腔周圍，沖洗液的溫度在37℃，接近人體體溫，以減少體熱散失。 經氣道加溫，呼吸道熱丟失約占總量的10%通過使用麻醉機架溫模塊與濕熱交換器，可有效加熱吸入氣體，減少呼吸道熱量丟失。術中輸血、輸液過程中，可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱達38～41℃，伴惡心、頭疼、脈速等癥狀，系輸血、輸液引起的致熱原反應，應與低溫導致的寒戰(zhàn)相鑒別。在輸血、輸液過程中，要嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，嚴密觀察輸液反應，防止寒戰(zhàn)的發(fā)生。

3.2.5加強術中對患者的體溫檢測 巡回護士嚴密觀察患者的生命體征的變化，予心電監(jiān)護。注意患者意識狀態(tài)。吸氧，根據SpO2監(jiān)測調節(jié)氧流量。對于合并心肺疾患者要控制輸液量及速度，防止肺水腫、心衰發(fā)生。每15min監(jiān)測體溫一次，并做好記錄。對有寒戰(zhàn)發(fā)生的患者，遵醫(yī)矚給與抗寒戰(zhàn)的藥物如 舒芬太尼地佐辛等 。評估寒戰(zhàn)的分級，嚴密觀察血壓和脈搏的變化，持續(xù)面罩吸氧，防止低氧血癥的發(fā)生。

4討論

術中低溫致寒戰(zhàn)是一個普遍和潛在的嚴重問題，有文獻報道其發(fā)生率在5%～65%。而低體溫又可導致麻醉藥物代謝減慢，凝血功能障礙，免疫功能受抑制，術后出血和切口感染等并發(fā)癥[3]。另外寒戰(zhàn)還可影響術中監(jiān)測的準確性和手術操作的順利進行，從而影響手術的安全性甚至影響預后。結果顯示，未作有效加溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率為40%，寒戰(zhàn)引起的肌肉活動使氧耗量明顯增加，并伴有二氧化碳和每分鐘通氣量增加，此將導致血壓增高，心率增快，使老年患者心、腦血管意外的發(fā)生率大大增加。資料顯示，老年髖部骨折的發(fā)生率高，術后1年的死亡率也高，而且大多數合并內科疾患如高血壓、糖尿病慢性支氣管炎等，所以在對這一類高危患者的手術中，我們更要加強責任心，全面細致地做好各項手術工作，保障患者的生命安全很重要。在全髖關節(jié)置換術的老年患者中，我們通過手術前和手術過程中控制體表和體腔的散熱，采取多種保溫措施營造從體內到體外溫暖舒適的內外環(huán)境，可有效地防止了患者術中發(fā)生低體溫。，有效地阻止了低體溫導致的熱量丟失和體溫下降，使患者圍術期的體溫恒定，，避免了寒戰(zhàn)的誘發(fā)因素，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術的成功率。保障了患者的手術安全性，從而提高了手術護理的質量及患者的滿意度。

參考文獻：

[1]吳安石，黃宇光，徐慶，等.國產舒芬太尼用于手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效和安全性[J].國際麻醉學與蘇醒雜志，2010，30（8）：4.

[2]吳治敏，岳曾俊.肝移植麻醉手術期間低體溫的研究與護理[J].中國實用護理雜志，2005，21（9）：98.

[3]李國芹.保溫毯對手術患者體溫的影響觀察[J].中國臨床保健雜志，2008，11（2）：154-155.

編輯/孫杰