腦干梗死吞咽困難障礙篩查及康復護理

摘要：目的 探討早期吞咽障礙篩查及康復護理對腦干梗死患者的影響。方法 對50例腦干梗死患者采用Gugging吞咽功能評估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）進行評估，并對存在吞咽障礙的患者進行相應的飲食指導及康復訓練。結果 35例存在吞咽障礙，經過康復訓練，出院時存在吞咽障礙的患者為19例。未因肺炎、營養不良等并發癥導致死亡。結論 對腦干梗死患者早期進行GUSS吞咽障礙篩查及康復護理，可改善預后。

關鍵詞：腦干梗死；吞咽障礙；康復護理

吞咽障礙是腦卒中后的常見并發癥之一，腦干梗死急性期吞咽障礙的發生率約為22～65%[1]。吞咽障礙常常導致患者誤吸、肺部感染、脫水、營養不良以及產生進食恐懼、抑郁等，顯著影響患者康復及預后，并增加病死率。本研究主要是對急性腦干梗死致吞咽障礙患者早期采用Gugging吞咽功能評估表，進行評估，并對存在吞咽障礙的患者進行相應的飲食指導及康復訓練，觀察臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組50例患者為我科2013年2月～2014年2月收治的腦干梗死患者，其中男28例，女22例；平均年齡（64.2±5.8）歲，均MRI診斷明確符合2001年第5次全國腦血管病診斷標準。

1.2方法 患者在意識清醒、能配合接受評估時，立即接受床邊GUSS篩查，發現吞咽障礙的患者則進行飲食指導及康復護理干預，出院前重復GUSS篩查。GUSS篩查由經過培訓的康復護士進行，分間接吞咽測試和直接吞咽測試兩個部分

1.3 GUSS篩查方法

1.3.1間接吞咽測試 首先讓患者取至少60°坐位，然后按下列步驟進行測試。①觀察患者是否有能力保持15min注意力。②患者能咳嗽或清嗓子2次。③吞咽口水成功。④無流口水。⑤囑患者發A、O等音，聲音正常，無含糊、微弱、嘶啞、過水聲等改變。每項記1分，順利完成上述測試計5分，繼續進行直接吞咽測試。若無法完成間接吞咽測試，則評估終止。

1.3.2直接吞咽測試 直接吞咽測試按糊狀食物、液體食物、固體食物順序進行測試。首先給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察患者下列指標并計分。①吞咽：不能，計0分；延遲（糊狀、液體>2s，固體>10s）計1分；成功吞咽，計2分。②咳嗽（不自主）：在吞咽前、吞咽時、吞咽后3min出現咳嗽計0分，無咳嗽計1分。③流口水：出現流口水計0分，無流口水計1分。④聲音改變：有聲音改變計0分，無聲音改變計1分。連續3～5次，若沒有異常，則計5分并進入液體食物評估，若出現異常則終止評估。液體食物評估為依次給予3、5、10、20ml水， 若無異常則液體食物評估為依次給予3、5、10、20ml水， 若無異常則至給予50ml水，要求患者以最快速度飲入，評分標準同糊狀食物。若無異常，則計5分并進入固體食物評估，若出現異常則終止評估。固體食物評估時給予小片面包， 時間限制在10s，重復5次。評分標準同糊狀食物。順利完成沒有任何癥狀，則計5分，完成評估。

1.3.3 GUSS得分評價標準 直接和間接吞咽測試總計20分，依次進行，每一部分測試不滿5分的則不再進行下一步。評分標準：20分為無吞咽障礙；15～19分為輕微吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴重吞咽障礙。

1.4康復護理

1.4.1飲食指導 ①食物種類選擇：根據GUSS評估得分進行相應的食物種類選擇。GUSS評分為20分的患者，可進食各種正常食物。15～19分的患者，進食濃而軟的食物；10～14分的患者，進食不含固體顆粒、基本不需咀嚼的食物；0～9分的患者8例，禁止經口進食。②進食體位及方法指導：每次進食前擺好體位，能坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者取30～60°半坐臥位，偏癱側肩部墊起，喂食者位于患者健側。選用較表淺的小勺子，每勺約3～5ml，將食物置于患者健側口腔，給予足夠時間，確定患者安全吞咽后，方可再次喂食。如出現氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立即停止并做相應處理。進食5～6次/d，少量多餐為宜。

1.4.2吞咽功能訓練 ①口咽活動度訓練：訓練者將勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指導患者伸舌舔勺，并進行咀嚼動作，以鍛煉舌肌、咀嚼肌；做鼓腮、笑、吹氣、吮手指動作，以鍛煉顳肌、喉部內收肌。以上訓練1～2次/d，20～30min/次，可根據患者病情適當進行增減。②咽部刺激：用冰凍的棉棒蘸少許水或食醋，刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動作。訓練3次/d，5～10min/次。

1.4.3出院前指導 對于出院時仍然存在吞咽障礙的患者除繼續給予相應的飲食指導外，要求患者定期到醫院進行營養狀態評估。帶有鼻飼管的患者定期更換鼻飼管。定期進行吞咽評估，以確定是否更改飲食或停止管飼。大部分出院患者有口服藥，指導患者采取合理的給藥途徑或給藥方法。另外，教會家屬和陪護人員掌握窒息的急救處理。

2結果

第一次接受床邊GUSS篩查后發現本組患者中，存在吞咽障礙的患者35例，占所有患者的70%，得分20分者15例，15～19分者18例，10～14分者10例，0～9分者7例，其中0～9分者全部發生墜積性肺炎，10～19分者28例中有17例發生墜積性肺炎，均治療后恢復。出院前重復GUSS篩查，得分20分者31例，15～19分者11例，10～14分者6例，0～9分者2例。

3討論

本組患者第1次篩查時吞咽障礙發生率為60%。吞咽障礙最大的危害是誤吸，約有1/3的患者會因此而發生肺炎。盡管吞咽障礙的發生率高、危害性大，但是目前國內臨床工作中對吞咽障礙的認識普遍不足，一定程度上影響了患者的康復。吞咽功能評估及治療是腦卒中治療指南中的重要組成部分，早期發現吞咽障礙是降低肺部并發癥等風險的前提。目前臨床評定吞咽功能障礙的金標準為X線透視下或內鏡下吞咽功能檢查，該方法需要專業的設備和場所，對于病情危重、生命體征不平穩的患者并不適合。而床邊吞咽功能評估簡單、實用、且具有較高的預測效率，在國外通常由有經驗的護士對新入院的患者進行床邊吞咽障礙的篩查。目前常用的評估方法為洼田飲水實驗，但該法僅以吞咽時間和嗆咳為評價標準，相對較為粗糙。本研究使用的GUSS篩查由奧地利語言治療師Trapl等[3]編制。他使用GUSS對50例急性腦卒中患者進行了評估，并與內鏡下吞咽功能檢查相比較，結果發現其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預測率為74%～81%，陰性預測率為100%。在本研究中對70%患者存在吞咽障礙，其中68.6%出現墜積性肺炎，說明在腦干梗死患者中吞咽困難是常見病發癥，且會增加墜積性肺炎的發生；而經過早期評估干預可明顯改善吞咽困難，提示早期Gugging吞咽功能評估，同時積極干預對腦干梗死患者有益。

參考文獻：

[1]Bours GJ，Speyer R，Lemmens J，et al. Bedside screening tests vs.videofluroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders：systematicreview[J]. J Adv Nurs，2009，65（3）：477-493.

[2]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the gugging swallowing screen[J].Stroke，2007，38（11）：2948-2952.

編輯/申磊