對于手術輸血病案質量缺陷與對策分析

摘要：目的 探討手術輸血病案質量存在的問題，促進輸血病案相關管理工作的規范化，提高醫院輸血病案的整體質量，保障醫療安全。方法 針對醫院輸血病案制定專門的檢查標準，隨機抽取本院收集的357份手術輸血病案，對其開展質量分析。結果 質量控制手術輸血病案主要由手術護理記錄、麻醉記錄、手術記錄以及術后首次病程記錄這4個方面構成。本次研究的357分手術輸血病案中，四項內容均記錄完整的占58.8%，存在缺陷的有42.2%，其中術后首次病程記錄的缺陷缺最高，高達68.3%。結論 醫院輸血病案的質量直接影響著病案內涵的正確表達，并與醫院醫療質量的好壞以及醫療安全性存在密切的關系，醫院必須要高度重視輸血案例質量管理工作，促進醫療有效性及安全性的提高，盡可能減少醫療糾紛的發生。

關鍵詞：輸血；病案質量；缺陷；對策

輸血案例作為一種醫療方面的文學記錄，其目的主要是為了更好地開展疾病治療工作，對接受搶救的患者的具體輸血過程進行全面記錄，該文學記錄同時一種法律文書，具有一定的客觀性[1]。醫院必須要高度重視手術輸血病案質量管理工作，實時監督醫院的臨床用血狀況，保證其安全性。此外，科學書寫手術輸血病例對于患者的醫療有效性以及醫務工作者的合法權益都具備保障意義，能夠達到減少醫療糾紛的目的。本文通過對本院357份手術輸血病案開展質量控制，發現良好的質量管理能夠促進病案內涵質量的提升，保證醫療工作的安全可靠，現將具體情況總結如下。

1資料與方法

根據我國衛生部頒布的《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》等文件的相關要求，隨機抽取本院2012年三、四季度收集的357份手術輸血病案，在季末開展質量控制檢查，重點審查手術輸血病案的手術護理記錄，檢查手術麻醉記錄，對手術結束后的第一次病程記錄進行檢查，分析檢查過程中發現的質量缺陷，將缺陷項目進行總結統計。

2結果

本院三季度的手術輸血病案共計187份，其中缺陷病案有76份，占本季質量控制總病案的40.6%；本院第四季度的170份手術輸血病案中，包含的缺陷病案有46份，占本季質量控制總案例的27.1%；所有案例均對手術護理事項進行了完整的記錄，書寫規范，，基本無缺陷，見表1。

3討論

3.1麻醉記錄 醫院三季度質量控制檢查中發現，麻醉記錄存在不少缺陷，該缺陷類型在總缺陷中占據的比例接近50%，究其原因，通常是因為醫務人員未能對輸血量進行準確記錄，或者沒有及時對輸注的血液成分進行記錄造成的。之所以會出現這些問題，并不全是麻醉醫師的責任，不能單純地認為麻醉醫師缺乏工作責任心，事實上這主要是由于部分麻醉工作人員對于輸血治療的有關法律規范缺乏足夠了解引發的，此外，麻醉醫師對于《三級綜合醫院評審標準細則（2011年版）》內關于輸血管理以及持續質量改進的有關要求并不是很熟悉，這也是導致麻醉記錄缺陷的重要原因。《三級綜合醫院評審標準細則（2011年版）》中的第4章第19節第3條第三款就明確指出，醫院在對手術麻醉相關工作進行記錄時必須要同時對輸血量和輸血成分開展準確記錄[2]。

3.2手術記錄 在醫院三、四季度的質量控制檢查中可以發現，手術記錄缺陷在兩個季度中所占據的比例均比較高，究其原因，通常是因為醫師在記錄相關項目時只注重血型、輸血原因、輸血量和血液成分這幾個內容，對于整個輸血過程的記錄較為忽視或者記錄不夠詳細，單用\"輸血順利\"四個字進行概括，也沒有對輸血過程中的輸血反應進行描述。根據《臨床輸血技術規范》的相關要求，在輸血過程中必須要對受血者的具體輸血反應進行嚴格監測；根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中第4章第19節第3條的要求，必須要對輸血治療病程進行仔細記錄，保證記錄項目完整，對輸血原因、血液成分、血型以及輸血量進行全面記錄，對輸注血液過程中的患者狀況進行實時監測，觀察患者是否出現不良反應現象[3]。

3.3術后首次病程記錄 手術輸血案例中出現缺陷最多的是手術后第一次病程記錄，造成術后首次病程記錄缺陷的主要誘因是忽略了對輸血情況的記錄。將三季度和四季度的質量控制檢查結果進行比較，手術結束后的第一次病程記錄具有較高的缺陷率，同時，三季度質量控制進行檢查結果進行反饋之后，并沒有促進案例質量的改善。所以，負責質量的工作人員必須要在三季度、四季度質量控制中實行重復查閱，加強首次病程記錄缺陷檢查。研究結果表明，三、四季度的質量控制缺陷病案仍出現在一些醫院的科室中，究其原因，主要是因為臨床醫師未能充分了解輸血治療有關法律法規，也沒有全面掌握輸血管理以及持續質量改進工作中的關鍵內容，科室大多數住院醫師都未能正確認識首次病程記錄工作，錯誤地以為輸血情況只需在手術記錄中記錄即可，沒有在首次病程記錄中進行重復記錄。

4對策

4.1加強病案環節質量管理 醫院可以增加病案環節質量管理，加強病理時限檢查工作，達到及時發現缺陷的目的，以便在較短時間內將缺陷有效消除，確保輸血案例的內涵質量有效提升，盡可能減少缺陷發生率。醫院應利用計算機系統實現對24h前接受手術治療的輸血病患病案號的實時調取，通過網絡系統實現質量控制，對手術記錄和手術結束后的第一次病程記錄中患者的輸血情況進行詳細記錄，分析檢查過程中發現的問題，并將這些問題進行有效反饋，及時告知醫生工作站，臨床醫師到達工作站時，及時彈出提示窗口，提醒醫師出現病理缺陷，提示信息應包括患者姓名、病案號、缺陷項目以及缺陷內容。接著，制定科學的輸血治療記錄模板，假如輸血治療記錄項目不夠完善，系統不得給予保存記錄，并給予相應提示，提醒操作人員將內容補充完整。有效的病案環節質量管理能夠對終末質量控制進行有效補充，醫院必須要對病案形成過程開展實時監督控制，促進病案內涵質量的切實提高[4]。

4.2培養輸血風險防范意識 醫院必須要重視對醫務人員的培訓工作，將《病歷書寫基本規范》、《醫療事故處理條例以及《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》等法律規范以及實施細則認真分析給醫院工作人員聽，使他們全面了解和掌握相關法律知識，提高法律意識，培養證據意識，并提升其自我保護意識；其次，建立臨床輸血管理委員會，專門負責輸血風險防范的相關培訓工作，每隔一段時間就要組織醫務人員參加臨床科學用血培訓，引導醫務人員進行規范輸血，盡可能減少輸血過程中出現的風險[5]。輸血工作在整個臨床治療過程中占據重要位置，同時也具有一定的風險性，手術輸血對于輸血治療工作的有效性有著十分重要的影響，而且在手術輸血過程中出現的風險也相對比較復雜，所以，醫院必須要高度重視輸血病案的內涵質量控制。在進行手術輸血記錄時必須要盡量做到規范化，注意規范輸血操作流程，醫務工作者應嚴格遵循相關標準，按照要求開展手術輸血工作記錄，達到提高輸血案例內涵質量，保障醫患雙方合法權益的目的，避免醫療糾紛。

參考文獻：

[1]鄒孟群，陳建江.輸血病案質量與醫療安全[J].中國病案，2010，14（03）：32-33.

[2]王曉陽.1600份病案質控管理前后對比分析[J].中國病案.2011，18（05）：85-86.

[3]趙明.分析缺陷案例提高病案書寫質量[J].中國病案，1011，18（20）：105-106.

[4]鐘春平，申衛東，李彬.臨床輸血病歷規范性調查與分析[J].中國衛生質量管理，2010，8（05）：8-9.

[5]杜淑英，顧躍靜，王全虹，等.從案例分析中引發病案終末質控的思考[J].中國病案，2010，17（06）：18-19.

編輯/孫杰