手術治療非小細胞肺癌合并孤立腎上腺轉移32例臨床分析

摘要：目的 探討非小細胞肺癌（NSCLC）合并孤立腎上腺轉移的手術治療方法與效果。方法 回顧分析32例接受手術治療的NSCLC合并孤立腎上腺轉移的方法以及臨床預后。結果 本組32例患者均獲得手術成功，5年生存率為40.63%。結論 NSCLC孤立腎上腺轉移應用手術治療具有可行性，合理設計輔助放化療方案有利于提高臨床療效。

關鍵詞：非小細胞肺癌；孤立腎上腺轉移；手術

腎上腺是肺癌轉移的常見部位，約有10%-59%的非小細胞肺癌（NSCLC）患者死于腎上腺轉移，但實際上，NSCLC孤立性腎上腺轉移在臨床中較為少見[1]。NSCLC腎上腺轉移是一種遠處轉移，通常意味著全身性疾病以及不可治愈等。本研究回顧分析了32例NSCLC合并孤立性腎上腺轉移患者的手術治療情況，旨在為臨床決策提供參考：

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月～2009年6月，我院收治的NSCLC孤立性腎上腺轉移患者32例（男19例，女13例），年齡38～74歲，平均（51.2±4.4）歲；原發腫瘤類型：12例腺癌，9例鱗癌，10例肺泡細胞癌，1例腺鱗癌；腎上腺轉移部位：23例為同側腎上腺轉移，9例為對側腎上腺轉移；診斷時間：18例為NSCLC確診同期發現腎上腺轉移，14例為NSCLC切除后異期發現。

1.2實驗室檢查結果 患者均接受胸腹部CT檢查、腹部彩超檢查或者MRI檢查初診為腎上腺轉移29例，3例經PET-CT檢查確診。原發腫瘤術前TNM分期：7例為N0期，25例為N1期。

1.3方法 10例患者在全麻下開胸同期行肺癌根治術聯合經膈肌入路切除腎上腺，3例患者同期開胸開腹雙切口腎上腺切除術，2例同期對側孤立腎上線轉移者例行腹腔鏡手術；另17例在NSCLC切除后異期發現為孤立性腎上腺轉移者，術后3w待病情基本穩定以后，在硬膜外麻醉下實施2次手術，8例經腹部入路切除腎上腺，6例經腰部入路切除腎上腺，3例異期鼓勵腎上腺轉移行腹腔鏡手術。22例行肺葉切除聯合淋巴結清掃術，10例行全肺切除術。

2 結果

2.1臨床療效 32例患者均順利完成手術，無手術死亡病例。術后3例合并心律失常，予以鹽酸胺碘酮后得以糾正，2例老年患者由于咳嗽排痰不良發生肺不張，1例發生切口感染，予以對癥治療后均得以好轉。術后TNM分期：4例N0期，23例N1期，5例N2期，其中，3例由術前的N0期上升為N1期，5例由術前的N1期上升為N2期。術后予以追加3～4個周期的化療，化療方案為NP方案（長春瑞濱聯合順鉑）或者GP方案（吉西他濱聯合順鉑），對于N2期患者，另外追加胸部放療。

2.2隨訪 4例N0期患者均接受為期5年的隨訪，其中，3例存活，1例于術后3年因腦部和肝臟轉移死亡；23例N1期患者接受為期5年隨訪，10例存活，其中，3例無復發或者轉移，4例于術后2年出現局部復發，3例于術后2～4年發生骨轉移，經放化療等綜合治療病情穩定，另13例患者因局部復發或者肝腦腎轉移、骨轉移等死亡；5例N2期患者均在隨訪1～2年內死亡，死亡原因為局部復發或者遠處轉移。全組5年生存率為40.63%（13/32）。

3 討論

NSCLC孤立性腎上腺轉移較罕見，發生率僅為1.62%左右。NSCLC腎上腺轉移的機制主要可分為血行轉移與淋巴轉移兩種，對側轉移多為血行轉移。在NSCLC患者中，約有36%的腎上腺腫塊是轉移的，但還有64%其他性質的腎上腺腫塊，故NSCLC合并腎上腺腫塊時，并非必然是NSCLC轉移而來[2]。故準確診斷對于合理選擇治療方案具有重要意義。大部分NSCLC腎上腺腫塊是經CT檢查發現的，但CT掃描無法準確判斷腫塊的良惡性[3]。CT引導下穿刺活檢能夠獲得準確診斷效果，且無明顯并發癥。故在術前，在完善CT、MRI、PET-CT檢查的同時，必要時應進行CT引導下穿刺活檢，以便早期準確診斷。

對于Ⅳ期NSCLC患者的治療，標準方案是化療或者支持治療，放療及手術僅僅用于緩解癥狀，而手術切除原發病灶或者轉移病灶通常被視為禁忌[4]。臨床研究顯示，在NSCLC原發病灶已經完全切除或者得到控制的情況下，手術切除同期或者異期孤立性腦轉移病灶后，5年存活率可達到10%～30%，且包括孤立性腎上腺轉移在內的其余孤立遠處轉移也可采取相似療法。對于NSCLC孤立性腎上腺轉移的治療應具備以下幾方面：根除原發腫瘤、明確轉移部位、徹底治療腎上腺轉移以及合理有效的全身治療而根除潛在微轉移。在經組織學檢查確認無遠處轉移的NSCLC，仍然應進行影像學以及縱隔鏡等檢查以明確局部區域分期，并明確手術適應證，合理選擇治療方案。特別強調NSCLC應充分評估原發病灶以及腎上腺轉移根治性切除效果，并排除其他部位的遠處轉移以及縱膈淋巴結轉移，最大限度地降低術后早期復發率。

目前，臨床切除NSCLC孤立性腎上腺轉移病灶的手術入路方式主要有經胸經膈肌入路、經腹部切口、經腰部切口以及腹腔鏡手術4類。Salah，S[3]等認為，經胸經膈肌入路能夠有效切除原發病灶，并同時將同期同側孤立腎上腺轉移灶切除，且同期切除腎上腺不會增加并發癥，手術僅需行1次全麻，對于腎上腺穿刺活檢無法明確是否為轉移灶者尤為適用。而對于同期對側以及異期孤立腎上腺轉移灶，則實施經腰部切口或者經腹部切口以及腹腔鏡手術治療。對于無腎上腺囊外侵犯征象者，實施腹腔鏡手術可同時實現腹部探查以及腎上腺切除。關于同期孤立腎上腺轉移灶，是否能夠在切除原發病灶的同時切除轉移病灶，目前尚存在一定的爭議。Bastian等推薦行2次單獨手術，先將腎上腺轉移灶切除，確認轉移病灶被完全切除以后再將原發病灶切除。黃邵洪[5]等則認為，應在一次性麻醉下同時實施兩個手術，以單純腎上腺切除術是足以切除腎上腺轉移灶的，無需對受累腎上腺區域淋巴結實施常規切除，以免造成不必要的創傷和并發癥。同期轉移以及異期轉移患者，如無瘤間期<6個月，實施手術切除轉移病灶以后的治愈機會仍然非常低，主要是由于其他部位隱匿性轉移病灶能夠在手術后短期內快速增長，而對于無瘤間期>6個月者，其腫瘤生長相對緩慢，臨床預后相對較好。NSCLC孤立腎上腺轉移患者在積極手術后失敗的主要原因是隱匿性微轉移，故在術前或術后，應配合化療方案。本組32例患者予以手術切除治療，均無手術死亡病例，術后配合NP或者GP化療方案，5年生存率達40.63%。但本組5例術前病理為N1期上升至N2期的患者，術后5年均無存活，提示N2期NSCLC孤立腎上腺轉移是腎上腺切除術的禁忌。

綜上，在準確判斷孤立性腎上腺轉移、排除N2期NSCLC等情況下，根據患者的耐受能力、病情等合理選擇入路方式、麻醉方式實施手術切除腎上腺治療NSCLC孤立腎上腺轉移是可行的，配合術后化療有望提高5年生存率并降低局部復發率。

參考文獻：

[1]田界勇，魏大中，馬冬春，等.非小細胞肺癌淋巴結轉移規律分析[J].中國癌癥雜志，2012，22（5）：385-388.

[2]朱斌，柳倉生.非小細胞肺癌的淋巴結轉移相關因素及規律的探討[J].中國腫瘤臨床，2012，39（15）：1115-1118.

[3]陸紅，周濤，劉升明，等.根治術后復發轉移的非小細胞肺癌患者生活質量及其影響因素的研究[J].南方醫科大學學報，2010，30（10）：2392-2395.

[4]黃邵洪，李昀，張健，等.非小細胞肺癌合并孤立性腎上腺轉移瘤預后及影響因素分析[J].中華腫瘤防治雜志，2014，21（1）：47-50.編輯/蘇小梅