泛影葡胺灌腸診治嬰幼兒腸套疊體會

摘要：目的 探討嬰幼兒腸套疊治療方法，以提高嬰幼兒腸套疊的治療水平。方法 回顧性分析48例幼兒腸套疊的治療方法。結果 41例一次性復位成功，7例復位不成功。經胃腸減壓加局部熱敷后，4例復位成功，3例不成功。不成功者給予手術治療。結論 治療幼兒腸套疊可以用泛影葡胺介入治療結合胃腸減壓加局部熱敷療效好。

關鍵詞：幼兒；腸套疊；泛影葡胺；胃腸減壓

腸套疊系指部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一，是3個月～6歲時期引起腸梗阻最常見的原因。本病60%的患兒年齡在1歲以內，男孩發病率多于女孩，約為4∶1。發病以春秋季多見，分原發性和繼發性兩種，病因迄今尚未完全清楚，有學者認為嬰幼兒回盲部系膜尚未完全固定，活動性較大和腸蠕動的節律性發生改變所致。依據其套入部位不同可分為回盲型、回結型、回回結型、小腸型、結腸型、多發型、其中以回盲型最常見。本文對我院2004～2013年，利用泛影葡胺診治小兒腸套疊的病例進行回顧性總結分析，以此來探討小兒腸套疊治療的臨床意義及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料 本文搜集我院診治幼兒腸套疊48例，均經泛影葡胺灌腸證實為回盲型，回結腸型。男性30例，女性18例。發病年齡為4個月～2歲10個月，平均14個月8d，其中4～8個月的有8例，約占16.7%，8個月～1歲的有21例，約占43.8%。1～2歲有16例，約占33.3%，2歲以上3例，約占6.2%。發病時間為2～40 h，平均11.8 h。其中2～4 h有15例，占31.3%；4～8 h有18例，占37.5%。8～16 h有8例，占16.7%；16～24 h的有6例，占12.5%；24 h以上的有1例，占2.1%。48例患兒出現在4個月～1歲的共有29例，約占60.4%，與文獻報道的60%基本相符。患兒可出現不同程度腹痛、嘔吐、粘液狀血便和腹部包塊。在48例患兒中全部出現陣發性腹痛；27例患兒出現嘔吐，占56.3%；33例患兒在右上腹季肋下可觸及包塊，占68.8%；31例患兒出現血便，約占64.4%；8例患兒出現腹脹，占16.7%。48例患兒經過立位及仰臥位腹部透視，發現腸管內有氣液平面的給與腹部透視下點片，經過透視及攝片診斷疑為腸套疊4例，占8.3%；8例診斷為腸梗阻。41例B超診斷為腸套疊。

1.2 輔助檢查

1.2.1 B超檢查 在本組48例臨床疑是小兒腸套疊的病例中，超聲診斷確診為腸套疊的有41例，其中有40例有典型的聲像表現，橫掃呈\"靶環征\"，縱掃呈\"筒套征\"。

1.2.2 X線檢查 腸套疊在泛影葡胺造影對比顯示為充盈缺損，視套入部與X線中心束排列關系表現不一。二者垂直排列時頭部呈\"杯口狀\"，或泛影葡胺造影劑深入套鞘內面呈\"鉗狀\"；如二者呈平行排列，頭部則呈\"球型\"或\"啞鈴狀\"。當泛影葡胺排出后則附在粘膜皺襞的泛影葡胺顯示呈螺旋彈簧狀。本組26例為\"杯口征\"，18例為\"鉗狀\"，4例可見\"彈簧征\"。48例泛影葡胺造影證實為腸套疊后按套頭所在的位置將其分為回盲部組7例，占14.6%；盲腸組12例，占25%；升結腸組21例，占43.8%；肝曲組5例，占10.4%；橫結腸組3例，占6.3%。

2材料與方法

2.1所用器材 灌腸筒1個，76%泛影葡胺100 mL，脫脂紗布若干塊。

2.2治療方法 將76%泛影葡胺100 mL加入灌腸筒后，再加入溫開水至400 mL，醫生及家屬穿防護鉛衣，戴鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套。將患兒平臥于X線機檢查床上，除腹部應暴露在X線投照視野外，患兒其他部位均應用鉛圍裙遮蓋加以保護。采用頭稍低位及左斜臥位。將連接于灌腸筒上的肛管插入患兒肛門內，提高灌腸筒以增加筒內液體壓力，將400 mL泛影葡胺稀釋液灌入結腸內，但灌腸筒的高度不應超過檢查床面1 m。在透視下邊灌邊觀察造影劑行進過程，當腸管內出現充盈缺損和造影劑前端出現\"杯口征\"、\"鉗狀\"、\"球狀\"、\"啞鈴狀\"或\"彈簧狀\"征像陰影，即可確診為腸套疊。灌畢即撥管，隨即用紗布堵住患兒肛門，以使結腸內的泛影葡胺稀釋液不致外流。如在橫結腸時，采用頭低位，然后由遠而進，按逆時針方向擠壓，當套疊頭退至升結腸時，可仍采用頭低位或采用水平位，將患兒身體右斜，仍按逆時針方向由遠而進擠壓，直至套頭退回復位。若造影劑進入回腸，或盲腸充盈好、盲腸內腫塊消失，方停止擠壓。

本組病例在進行復位的同時，隨機將發病在4～16 h 12例明確診斷為腸套疊患兒進行胃腸減壓2 h和局部熱敷30 min～1 h，再作泛影葡胺灌腸復位治療，以便對比觀察。

3結果

48例腸套疊患兒均經泛影葡胺灌腸復位。在手法加壓復位過程中，若造影劑由盲腸進入回腸，表明復位成功；若造影劑完全充盈盲腸，而盲腸內無軟組織腫塊，可將造影劑排泄后，向結腸內注入空氣，如空氣進入回腸，表明復位成功。若造影劑和空氣均未進入回腸，此時可作如下觀察：①拔出腸管后排出大量帶臭味的粘液血便和黃色糞水。②患兒很快入睡，不再哭鬧及嘔吐。③腹部平軟。結合B超檢查：灌腸法解套術成功的超聲指征為：①外層低回聲較薄。②套疊的腸管內無積液。③局部腸管多譜勒可顯示血流信號。反之則可以繼續胃腸減壓，并繼續給回盲部熱敷1 h，以減輕套疊部位以上的壓力，促進腸壁的血液循環，恢復腸管功能。然后重復以上復位治療方法。復位后均經過24 h觀察，僅7例出現復套，復套后均給予胃腸減壓和局部熱敷，用此法復位并觀察隨訪，有3例再次出現復套，再次出現復套者給予手術治療而愈，見圖1～3。

4討論

4.1病理基礎 腸套疊可分位原發性與繼發性兩類：原發性腸套疊是腸管無器質性改變，主要由腸管蠕動功能紊亂引起，此型占嬰幼兒腸套疊的90%～95%，可由多種原因引起，如幼兒腸系膜較長，回盲部活動性大，回結腸的腸腔大小差異較大，如飲食規律改變，腹瀉及其腸道病毒感染，水電解質紊亂，植物神經不穩定和外傷等；繼發性腸套疊是由消化道畸形，腫瘤、過敏性紫癜、息肉引起，約占2%～9%。腸套疊是近端的一段腸管順行性套入臨近遠端的腸管內，與腸蠕動的方向一致，套入部隨著腸蠕動不斷繼續前進，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內，頸部束緊不能自動退出。由于鞘層腸管持續痙攣，致使套入部腸管發生循環障礙，初期靜脈血流受阻，組織充血水腫，靜脈曲張，粘膜細胞分泌大量粘液，進入腸腔內，與血液及糞質混合成果醬樣膠凍狀排出。后期出現腸管水腫，靜脈回流障礙加重，使動脈受累，供血不足，導致腸管壞死，并出現全身中毒癥狀，嚴重者可并發腸穿孔和腹膜炎。

4.2診斷治療 本病的診斷以臨床癥狀結合B超、X線檢查。而X線檢查以空氣灌腸、泛影葡胺灌腸造影為主。對腸套疊的治療有手術治療和非手術治療兩種，對于套入時間在48h內，全身情況良好的，無明顯脫水及電解質紊亂則以非手術治療為主，而非手術治療又以B超監視下水壓灌腸、空氣灌腸和造影灌腸復位3種方法。在所搜集的病例中，發病時間在2～40 h，均經結腸泛影葡胺灌腸造影并加以逆時針方向由遠而近加壓復位治療，均獲滿意效果，但在治療過程中，因個體差異較大，套入程度及時間長短不同有所差異。本文中手術一例就是套入時間長，套頭進入橫結腸，反復套疊導致腸管水腫、血運差，導致腸管壞死。在治療過程中，隨機抽取12例進行胃腸減壓并給予局部熱敷后進行復位，發現復位時阻力明顯低于對照組。這主要是由于熱敷使局部血液循環及腸管痙攣得到不同程度的改善，導致套疊鞘較對照組松弛，加之，胃腸減壓后，套疊部位以上腸管內壓力減小，也降低了復位時的阻力，所以復位時較對照組容易。

4.3選擇造影劑 在非手術治療腸套疊中，陰性造影（空氣灌腸）大家常用，比較熟悉。現在專門討論此同時陽性造影，在陽性造影劑里，為什么用泛影葡胺而不用通常消化道造影用的硫酸鋇呢？這是因為由于患兒個體差異及套入的程度、時間長短的不同，不能保證全部復位成功，如果不成功，這就意味著必須進行手術治療。如果使用泛影葡胺造影治療對手術沒有影響，而使用硫酸鋇造影治療，則硫酸鋇殘留于腸腔粘膜皺襞內，這對于腸套疊的術中及術后愈合均有不良影響。

從本文48例腸套疊治療中得到啟會，這就是泛影葡胺灌腸輔以胃腸減壓加局部熱敷可以有效地治療幼兒腸套疊，并在少數特殊情況下，當復位治療不成功時，可隨時進行手術治療。

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編輯/肖慧