老年股骨粗隆間骨折患者用不同手術方法療效對比

摘要：目的 探討治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松患者選用不同內固定方法的療效的比較。方法 選取我科患者123例進行回顧性研究，均為2002年1月～2013年1月治療的老年伴骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，其中40例采用動力髖螺釘（DHS）內固定，41例采用髓內釘固定（PFNA），42例采用股骨近端鎖定鋼板固定（LCP）。結果 120例患者獲得隨訪，時間為10～24個月，平均為17個月。DHS組總有效率為（71.49%），PFNA組總有效率為（80.0%），LCP組總有效率（80.48%），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。在手術時間、功能活動、骨折愈合時間等方面組間存在差異，LCP組與PFNA組明顯優于DHS組（P<0.05），而LCP組與PFNA組比較差異無統計學意義。內固定物折斷等并發癥發生率，三組比較有統計學意義（P<0.05）。結論 老年伴骨質疏松性股骨粗隆間骨折采用DHS、PFNA和LCP固定在治療效果上無明顯差異存在，但在手術時間、功能活動、骨折愈合時間等方面LCP組與PFNA組均優于DHS組，而LCP組與PFNA組比較差異無統計學意義。內固定物折斷等并發癥發生率方面，LCP組優于其余兩組，對患者的病情恢復起到更積極的作用。

關鍵詞：老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折（DHS）；內固定（PFNA）；內固定（LCP）；內固定

隨著我國人口老齡化進程的增進，老年伴骨質疏松疾病的人群在我國逐年增加，其中股骨粗隆間骨折較為常見，對患者的生活質量及生命安全構成了威脅。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好發于老年人。因為老年人常合并血壓、血糖、心血管等內科疾病，保守治療常導致病死率上升[1]。本次共選取患者123例，均為2002年1月～2013年1月治療的老年伴骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次共選擇研究對象123例，男62例，女61例，年齡70～90歲，平均（78.81±5.98）歲。按Evans骨折分型方法：Ⅰ型9例，Ⅱ型37例，Ⅲ型39例，Ⅳ型32例，Ⅴ型6例。入院后2～8d安排手術，平均5d。按治療方法不同分為三組，各組在一般情況上存在可比性，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 PFNA組 暴露股骨大粗隆頂點偏內側開孔，用T型把手向外側成角6°插入骨髓腔，進導針。沿導針用空心鉆鉆開骨髓，將合適長度的PFNA以柔力插入髓腔。利用交鎖桿和導針固定1枚髖螺釘，以同樣方法固定另1枚自攻股骨頸螺釘于中央偏下，于股骨頸內中下部靠近股骨距打入1枚螺旋刀片至頭下2mm處鎖定，穩定型用1枚交鎖釘，不穩定型用2枚螺釘固定，最后擰入髓內釘尾部螺帽。

1.2.2 DHS組 牽引復位滿意后，自大粗隆下2cm處用DHS角度導向器向股骨頸內打入1枚導針。確定導針位置及深度，正位片應位于股骨頸中間偏下，側位片應位于股骨頸正中，深度距關節面5～10mm。測量拉力螺釘長度，調解絞刀長度，套在導針鉆入擴孔，深度與拉力螺釘長度相近，保留導針，攻絲后旋入拉力螺釘，針尖距股骨頸關節面1cm左右，盡量靠近關節面，安裝套筒鋼板，擰入針尾加壓螺釘，固定鋼板。透視見：骨折端復位良好，螺釘長度位置合適。

1.2.3 LCP組 取髖關節外側切口，暴露大轉子與股骨上端，手法復位骨折斷端。近端子大粗隆向股骨頸采用3～4枚松質骨螺釘固定，盡可能復位小轉子并股骨近端螺釘固定。于髖關節外側上一塊股骨近端鎖定加壓鈦板，持骨器固定，導針固定并透視調整前傾角，分別鉆孔、測深，擰入適當長度鎖定鈦釘。透視見骨折端復位良好，內固定位置合適。

1.2.4術后處理 術后早期指導患肢肌肉功能恢復訓練，6～8w后視骨折愈合情況適當下地負重訓練，對不穩定骨折可適當延長下地時間。定期門診復查X片每個月1次，查看骨折愈合情況，骨折愈合后每3個月隨訪1次，直至無活動障礙、可獨立行走。

1.3效果評價 記錄各組術后并發癥：切口感染、髖內翻畸形愈合、肢體短縮、膝關節僵直及內固定松動等；負重時間：術后至下床負重行走的天數；愈合時間：X線片出現骨折線模糊時間。依據Harris標準評估髖關節功能[2]，即優（≥90）分：髖關節活動好，無明顯疼痛，生活完全自理；良（80～89分）：髖關節活動稍感疼痛，不影響正常工作和生活；可（70～79）：髖關節活動受限，活動后疼痛，影響生活及工作；差（≤70）：髖關節活動嚴重受限，疼痛嚴重，生活不能自理，內固定失敗。

1.4統計學分析 統計學軟件采用SPSS 17.0版，組間計量數據采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗，組間比較采用方差分析及χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義，P<0.01有顯著差異。

2結果

2.1本研究對象123患者120例獲得隨訪，3例失訪患者，1例DHS組，1例PFNA組，1例LCP組。隨訪時間為10～24個月，平均為17個月。

組間比較在Harris標準評估（分）、功能恢復優良率方面無明顯統計學意義（P>0.05）。但在手術時間、術后骨折愈合時間方面三組比較差異有統計學意義（P<0.05）。LCP組與PFNA組明顯優于DHS組，LCP組與PFNA組間比較無統計學意義（P>0.05），見表2，表3。

2.2三組患者在髖內翻等并發癥的發生情況差異有統計學意義（P<0.05）。LCP組的并發癥的幾率較其余兩組低，而PFNA組術后并發癥發生率明顯低于DHS組，見表4。

3討論

粗隆間骨折多發于老年人，目前內固定手術方法較多，但較常用的無非動力髖螺釘系統、近端髓內針固定系統及鎖定鋼板固定系統。本研究對比三組固定方法分析術后療效，總結如下：

3.1近端髓內釘組 PFNA為股骨近端髓內固定系統，其獨特的外觀近端外翻角度與髓內釘設計，與髖關節負重線保持基本一致，更加有益于術后功能恢復，遠端鎖釘與股骨牢牢鎖住，增強了內固定的穩定性與防滑脫性，符合股骨近端的解剖結構和生物力學要求[3]。PFNA防旋刀片內固定系統特有的頭釘螺旋刀片單片置入，自動鎖定，具有強大的抗旋轉能力，穩定性強，末端的刀片為多邊形的橫切面，緊密的與周圍骨質貼合，增大了接觸面積，同時也避免了因固定不牢靠造成的股骨頭、頸分離[4]，顯著增強了抗切出能力，尤其適用于老年伴骨質疏松患者。另外，主釘設計為空心型，可在閉合情況下穿進，避免了較大的創口及失血量[5]，遠端長形尖端及凹槽設計，使局部壓力分散，避免了壓力過大導致的再次骨折及內固定折斷的發生。另外，在研究過程中，筆者發現：對于骨折端位于股骨小粗隆及內后側的患者，應適當延長早起恢復訓練，因負重后此處承受壓力最多，對于老年伴骨質疏松患者，早起負重易引起再骨折、移位、髖內翻及內固定物折斷。術前對骨質質量、粉碎程度、骨折類型等進行分析很重要，本組研究1例患者由于骨折為不穩定型，骨質疏松較嚴重，術后早期功能鍛煉，發生內固定穿出。筆者認為，骨折類型>2.2，Singh指數<3，Garden指數<155°，股骨近端ward三角區骨小梁密度低，即使術中復位滿意，術后仍不能早期負重訓練，否則易造成內固定失敗。本研究無內固定物滑出、松動現象，有1例患者骨折端位于小粗隆處，由于過早負重，加上Singh指數<3，造成了內固定物切出的并發癥，見圖1。

3.2動力髖螺釘組 DHS即Richards釘，上世紀60～70年代以來得到臨床上廣泛的認可，已成為標準的治療粗隆間骨折內固定方式。其固定原理為隨著螺釘的向下擰入，其位置也逐漸向外下方滑移，對骨折斷端施加壓力，促進解剖復位[6]，頸干角位置良好，利于骨折愈合，符合生物力學方面的要求。但其缺點在于內固定對骨折斷端壓力過大，易導致斷端嵌入、患肢縮短等并發癥，尤其對于老年患有骨質疏松、術后早期下地負重訓練患者，其并發率大大增加。本研究DHS組即有1例患者并發患肢縮短畸形。DHS髓外固定系統在固定骨折位置上與其余兩組相比，相對靠外，在承受股骨頸內側皮質壓力負荷能力減弱，穩定性相對較差[7]。還有，該固定系統可將股骨頭承受的壓力均勻的分散傳遞至股骨上端堅韌的骨皮質部，將骨折的剪切力轉化為軸向力，然而生物力學方面研究表明：髓外固定系統杠桿臂相對較長，軸向承受負荷能力較差，因此也削弱了該固定的穩定性。對于粉碎性骨折尤其是小粗隆骨折位置明顯移位，股骨距的傳導應力中斷，螺釘與鋼板固定部位將承受過多壓力，極易發生內固定疲勞性折斷，再骨折。本研究即有1例患者發生內固定疲勞性折斷。還有2例患者發生髖內翻畸形，考慮原因為該組固定系統抗旋轉能力、穩定性較差，早期活動易造成內固定物松動、滑脫現象，見圖2。

3.3鎖定鋼板固定系統 LCP為新型鋼板螺釘固定系統，通過有限的接觸性動力加壓鋼板與點式接觸微創內固定系統，其外形設計與股骨近端解剖結構相匹配，術中無需預彎[8]，使手術更加簡單化，大大的節省了手術時間。鋼板與螺釘緊密鎖定在一起，限制了擰入螺釘的扭矩，螺釘發生變形、松動機率大大降低，抗滑脫增強，4～5枚螺釘相互成一定角度鉆入股骨頭頸內，抗拔出能力增加的同時[9]，也維持了股骨頸干角與前傾角的解剖學角度，防止骨折復位后再移位的困難，無需術中反復塑形透視，縮短了手術時間。鋼板近端的鎖定螺釘與拉力螺釘配合加壓孔設計，使復位后的小粗隆骨折塊固定更加牢固，尤其適用于骨質疏松患者，可顯著減少患者臥床時間。因鋼板兩端固定后其固定系統已相當穩固，加上螺釘對骨的把持力以及鋼板與螺釘的獨立穩定固定系統，使其無需緊貼骨折面，從而保護了骨膜的周圍血運[10]，減少了對軟組織的副損傷，縮短了骨折愈合的時間，也降低了股骨頭缺血性壞死機率的發生。螺釘通過鋼板上的螺紋牢牢鎖定在接骨板上，使每枚螺釘與接骨板成為一個獨立的穩定的固定系統，股骨頸在旋轉活動時，其旋轉的剪切力和扭轉力平均的分配到接骨板上，使每枚螺釘受力均衡，局部受力無顯著性增加，同時，長度足夠的鋼板也可將骨折端承受的壓力負荷分散到遠端與近端骨密度較好的區域，同時也改變了螺釘的力矩，從而有效的減少了螺釘滑出，鋼板松動、折斷等并發癥。另外，因股骨頸中下1/3處骨小梁密集，骨質強度好，所以近端螺釘位置應穿過word三角區，于股骨頸中下1/3較為可靠。本組有1例患者術后內固定斷裂，考慮與術中內側皮質解剖復位不良、患者骨質疏松嚴重、粉碎程度及過早負重訓練有關，見圖3。

3.4本研究總結 老年股骨粗隆間骨折采用的手術方式：動力髖螺釘內固定、髓內釘固定、股骨近端鎖定鋼板固定均為有效的治療方法，在手術時間、愈合時間等方面比較，髓內釘固定與股骨近端鎖定鋼板固定明顯優于動力髖螺釘（DHS），DHS固定更適用于穩定型EvansⅠ、Ⅱ型骨折，而LCP固定則對于高齡伴骨質疏松的粗隆間粉碎性骨折效果較好，PFNA固定則對于不穩定性粗隆間骨折的治療具有骨折愈合時間短，功能恢復較好等優勢。臨床上應根據患者的年齡、骨折類型、骨質疏松程度等方面綜合考慮，選用效果最佳的手術固定方式[11]。

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編輯/申磊