一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核49例體會

摘要：目的 結合臨床就診經驗，分析總結一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核的體會，為病灶清除移植骨內固定術治療脊柱結核提供理論基礎與實踐依據。方法 回顧性分析我院2011年11月～2013年1月接診的49例脊柱結核患者，入院后均采用前路病變椎體部分切除、植骨融合、前路或后路內固定手術治療。結果 患者術后切口均一期愈合，早期無局部竇道形成患者病灶均已清除，隨訪 12～24 個月，平均 18 個月，脊柱畸形矯正良好，患者全身結核中毒癥狀以及局部疼痛癥狀消失。結論 使用一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核，可重建脊柱穩定性、糾正和預防后凸畸形，是治療脊柱結核的理想方法。

關鍵詞：一期病灶；骨內固定術；脊柱結核；體會

脊柱結核為脊柱外科的臨床常見疾病之一，該疾病的病程長、致殘率高，給患者及家庭帶來嚴重的負擔，因此對該病的及時的治療顯得尤為重要[1]。該疾病的治療已從前期的單純膿腫引流、清除病灶演變為植骨融合與內固定。該治療方式能夠有效確保脊椎的穩定性，降低術后復發的可能性。筆者回顧性分析我科2011年11月～2013年1月接診的49例脊柱結核患者，采取一期病灶清除植骨內固定術的方式，取得了良好的臨床效果。現報道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2011年11月～2013年1月接診的49例脊柱結核患者，男性28例，女性21例，年齡為17～76歲，平均年齡（46.5±4.8）歲。49例患者中，C4～C6的患者有3例，T4～T10的患者有17例，T1～L2患者有19例，L5～S1的患者有12例。病灶侵犯部位：脊柱單節段15例，2節段19例，3節段以上15例。所有病例均經 X 線片 CT 及MRI 檢查，術后經病理確診為脊柱結核，患者臨床表現均有低熱、盜汗、消瘦等全身的結核中毒癥狀，病變節段有不同程度的疼痛。

1.2方法 術前加強營養支持，改善患者的全身癥狀，絕對的臥床休息，行正規抗結核治療方案 HREP（異煙肼、 利福平、 乙胺丁醇、 吡嗪酰胺 ）四聯化療 2～3w[2]。

待患者血紅蛋白大于100g /L， 白蛋白大于35g /L， 血沉<50mm/h，全身結核中毒癥狀緩解，可考慮手術治療。常規全麻滿意后，根據患者病變椎體不同采用頸前方入路，經胸入路、胸、 腹膜外聯合入路或胸腔內加腹膜外聯合等不同入路。成功進入病灶區后，查看病灶周圍組織受累情況，清除病灶時，首先徹底吸除膿液、干酪樣物質以及壞死組織。操作過程中，要盡量確保動作輕柔緩慢，以免對周圍組織造成污染。徹底清理病椎，切除壓迫硬膜的病理組織，上下緣椎體軟骨板清晰干凈后，將自身髂骨或鈦籠植入切除病椎后的空缺部位。使用內固定裝置將病椎上下兩椎體進行固定，以確保脊柱穩定。利用負壓引流或胸腔閉式引流，按照解剖順序依次縫合手術切口[3]。所有患者術后均給予負壓引流，根據引流量適時拔除引流管，繼續術前的抗結核化療方案治療；必要時可予以0.9%生理鹽水持續沖洗，待沖洗液清亮，可考慮拔出。術后建議患者臥床休息3w以上，佩戴支具6個月以上，定期復查 X線片，了解植骨融合以及釘棒系統情況。術后繼續抗癆藥物治療18月。

2結果

全體患者均于術后14d左右拆除縫合線，手術切口一期愈合。治療結束后，患者病灶均已清除，脊柱矯正情況良好，術后隨訪隨訪 12～24 個月，平均 18 個月，脊柱畸形矯正良好，患者全身結核中毒癥狀以及局部疼痛癥狀消失。經X線、CT等常規檢查，發現病灶已徹底清除，后凸畸形矯正情況良好，平均矯正度超過70%。患者術前Cobb角（36.5±8.8）°，術后（11.6±3.4）°。隨訪矯正度丟失<9°，無1例患者出現術后椎管狹窄的癥狀。

3討論

我國結核病的發病率逐年遞增，耐藥病株也越來越多。脊柱結核是一種全身性疾病，在進行手術治療前，化療為基礎治療，也是保證手術治療效果良好及預防結核病灶復發的基礎。化療方案要保證早期、 聯合、 適量、規律、 全程方針。在擬定化療方案時，要盡量確保及時有效，正確選擇聯用藥物，結合患者病情確定藥物劑量，并有規律的進行全方位、標準化治療[4]。目前的標準化療方案有3HREP/6-15HRE，本組49例患者采取四聯方案進行化療，術后隨訪，無復發病例。術前需規范抗癆治療至少4w，直至患者肺結核病灶以及各項生命指標均維持在穩定狀態，才可考慮手術。當患者全身癥狀已獲得改善，結核中毒癥狀已獲得緩解，血紅蛋白、白蛋白等各項指標均被控制在正常范圍內，才可進行手術[5]。術前行常規全麻，根據患者不同部位選擇不同入路。成功進入病灶區后，查看病灶周圍組織受累情況，清除病灶時，首先徹底吸除膿液、干酪樣物質以及壞死組織，動作盡量輕柔緩慢，以免對周圍組織造成污染，以免術后出血。不過在治療脊椎神經功能受壓癥狀的患者時，應立即給予手術治療，不可拖延。

脊柱結核的手術治療，病灶處理是實現脊柱結核治療目的的基礎與關鍵，但是也要注意合理、規律、系統、長期抗結核化療是脊柱結核手術成功的前提和保證。使用清除病灶、融合植骨外加內固定的方式進行治療。該治療方法能有利于促進椎管恢復正常形態，可以有效的清除病灶及病灶周圍的硬化骨，可以促進椎骨之間的融合，為后期神經功能的修復奠定了良好基石。不過，考慮到內固定雖能有效增強脊柱穩定性，但是患者會喪失脊骨節段的功能，所以應謹慎對待。經過本次研究最終發現，使用一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核，患者病灶均已清除，脊柱矯正情況良好，術后隨訪12～24月未見復發，患者未出現任何不良反應與不適感。患者生存質量獲得極大改善。

參考文獻：

[1]王革，趙毅，張超，等.一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核83例體會[J].山東醫藥，2011（13）：17.

[2]呂喬，劉衛華，阮安培.一期前路病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核[J].中國醫藥導刊，2009（11）：1836-1838.

[3]羅成輝.病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2013（1）：34-35.

[4]朱科軍，胡振輝，朱燁.一期手術病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核61例[J].浙江臨床醫學，2008（2）：181.

[5]厲曉龍，王生介，劉俊，等.一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核[J].頸腰痛雜志，2010（1）：48-50.

編輯/申磊