1例腦出血術后合并肺部感染患者的藥學監護

摘要：目的 通過對1例腦出血術后合并肺部感染患者的藥學監護，體現臨床藥師在藥物治療方面的重要作用。方法 臨床藥師參與1例腦出血術后合并肺部感染患者的藥學監護，通過全程監護患者的治療過程，并提出合理的建議。結果 患者病情逐漸好轉。結論 臨床藥師參與臨床治療過程，促進臨床合理用藥。

關鍵詞：臨床藥師；肺部感染；藥學監護

臨床藥師參與臨床患者的治療過程，能夠在藥物治療方案的制定和療效評價中，從藥學角度為醫師提供合理的建議，為患者提供有效、安全的藥物治療[1]。本文就1例腦出血術后合并肺部感染患者的藥學監護進行討論，為開展腦出血術后患者監護工作積累經驗。

1臨床資料

患者，男，57歲，在家突然頭暈，后被家屬扶至床上休息，測血壓示高壓160mmHg，后自覺全身發冷，并出現嘔吐1次，嘔吐物為清水，被家屬送入我院急診科。入院查體：體溫37.8℃，脈搏86次/min，呼吸17次/min，血壓182/95mmHg。心肺聽診未見異常，腹平軟，肝、脾肋下未及，骨盆擠壓無分離感。檢查不合作，氣管插管，神志淺昏迷，刺痛不睜眼1分，言語無反應1分，刺痛肢體回縮4分，GCS評分6分=（1+1+4），雙側瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對光反應遲鈍，頸抗二指，顱神經查體不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力較高，雙側巴氏征陽性。輔助檢查：入院當天查頭顱CT提示：\"腦室內積血\"。在局麻下行雙側額部鉆孔血腫外引流術，入重癥監護病房。既往史：患高血壓病20年，高血脂10年，平常間斷服藥，具體不詳，10年前患膽結石，訴已治愈，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。入院診斷：①腦室內出血；②高血壓病3級（極高危）。

2治療經過

第1d，血常規：白細胞計數13.2*109/L、中性細胞百分率84.5%、血紅蛋白137g/L、血小板計數239×109/L。肝腎功能結果顯示正常。術后予以預防感染（注射用頭孢曲松鈉）、神經營養（注射用鼠神經生長因子）、止血（卡絡磺鈉注射液）、保護胃黏膜（注射用埃索美拉唑鈉）、降低顱內壓（甘露醇注射液）等對癥治療。

第2d，患者血壓：145/89mmHg，呼吸：30次/min，脈搏：118次/min，病情危重，在局麻下行經皮旋轉氣管切開術。手術順利，術后血氧飽和度94%。予以霧化、吸氧、降壓（苯磺酸氨氯地平、尼群地平、特拉唑嗪）對癥處理[2]。

第5d，患者間斷發熱，體溫波動在38℃～38.8℃。復查CT：腦室內積血量較前進一步減少，腦實質密度未見異常。痰培養+藥敏：金黃色葡萄球菌檢出+、粘質沙雷氏菌+。將抗菌藥物調整為頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉。

第8d患者全天體溫仍波動在37.3℃～38℃，查血常規：白細胞計數11.4*109/L，C反應蛋白：43mg/L。神志淺昏迷，聯合莫西沙星注射液抗感染治療。

第10d，患者今日11時開始出現呼吸淺快，體溫41℃，神志淺昏迷。床邊胸部正位片：考慮肺部感染。醫師調整用藥為抗抽搐（丙戊酸鈉緩釋片）、降壓（酒石酸美托洛爾片）、調節腸道菌群（枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊）、抗感染（頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉調整為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）對癥處理。

第12d，患者間斷低熱，神志淺昏迷。血常規：白細胞計數13.2×109/L、中性細胞百分率82.0%↑。肝功能：谷丙轉氨酶125U/L、谷草轉氨酶45U/L、總蛋白59.9g/L、白蛋白27.4g/L。腎功能基本正常。給予護肝 （還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂注射液）、補充白蛋白（人血白蛋白）對癥處理。

第14d，患者仍間斷低熱，體溫波動在37.5℃左右，復查胸片示：雙肺粗紋理較前清晰，炎性病灶較前稍吸收。血常規：白細胞計數14.2×109/L、中性細胞百分率76.3%、肝功能：谷丙轉氨酶140U/L、谷草轉氨酶58U/L。痰培養+藥敏：鮑曼不動桿菌檢出+++、對替加環素敏感。金黃色葡萄球菌檢出MRSA++、對利奈唑胺、呋喃妥因、喹奴普汀/達福普汀、替考拉寧、替加環素、復方新諾明、萬古霉素均敏感。根據藥敏結果將抗感染藥物調整為注射用替加環素。

第16d，患者體溫基本恢復正常。血常規：白細胞計數11.3×109/L、中性細胞百分率67%。肝功能：谷丙轉氨酶104U/L、谷草轉氨酶27U/L。患者病情基本穩定，繼續觀察患者體溫、血壓等生命體征變化。

第19d，痰培養+藥敏：金黃色葡萄球菌檢出MRSA++、對磷霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/達福普汀、替考拉寧、替加環素、復方新諾明、萬古霉素均敏感。肝功能：谷丙轉氨酶39U/L、谷草轉氨酶16U/L、總蛋白71.2g/L、白蛋白30.9g/L↓。血常規：白細胞計數9.8×109/L、中性細胞百分率62.7%。

第22d，患者一般情況良好，體溫正常。腦出血復查CT：腦室內積血明顯吸收減少，雙側腦室引流管已拔除，雙顳葉腦溝稍高密度影已吸收，腦實質密度未見異常。痰培養+藥敏：金黃色葡萄球菌檢出MRSA少量、對磷霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/達福普汀、替考拉寧、替加環素、復方新諾明、萬古霉素均敏感。患者使用抗感染藥物療程較長，預防二重感染，給予（氟康唑膠囊）對癥處理。另將（替加環素）調整為（替考拉寧）繼續抗感染治療。

第25～35d，體溫正常多日，復查肝腎功能、電解質、血常規結果正常，于第25d停用抗感染藥物，繼續神經營養、補液等對癥治療。經治療后，目前患者病情穩定，各項生命體征平穩，出院繼續康復治療。

3討論

臨床藥師只有深入臨床，全程參與患者藥物治療 ，關注藥品不良反應、用藥注意事項、藥物藥效學、藥物動力學、藥物經濟學等作為切入點，才能得到醫護人員的信任，以此提升臨床藥師的地位，實現藥學服務的價值。

參考文獻：

[1]中華醫學會神經外科學分會.神經外科醫院感染抗菌藥物應用專家共識（2012）[J].中華醫學雜志，2013，93（5）：322-329.

[2]饒明利.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2007：62.編輯/孫杰