小兒急性闌尾炎誤診為腸系膜淋巴結炎1例

小兒急性闌尾炎的發生率較成人明顯低，但病情卻比成人嚴重。因小兒闌尾腔相對較大而壁薄，肌層組織和大網膜未發育成熟，一旦感染，發展孫素，極易壞疽穿孔，且不易控制，發生彌漫性腹膜炎的幾率較高。兒童的腹膜吸收力較強，一旦形成腹膜炎，中毒現象相對較重，而機體抵抗力較弱，容易因水、電解質和酸堿平衡失調而導致生理紊亂，故病死率較高。所以對于小兒闌尾炎應盡早作出診斷，并及時治療。考慮到小兒病情發展快，對服藥、針刺多不能合作，一般不主張采用保守療法，早期切除闌尾尤為重要。近日，我院將1例小兒急性闌尾炎誤診為腸系膜淋巴結炎，現報告如下。

1臨床資料

患兒：女性，3歲，因\"腹痛、陣發性哭鬧4 h，伴發熱、嘔吐\"而收住入院。

現病史：患兒于4 h前始，無明顯誘因訴腹部疼痛，以臍周及右下腹為甚，伴陣發性哭鬧、惡心、嘔吐。嘔吐一次為胃內容物，無腹脹、腹瀉。患兒今已排便1次，為便軟，無膿血，無尿頻、血尿等，伴發熱，精神食欲納差。既往病史：患兒于10 d前曾有扁桃體炎，支氣管肺炎病史。經給予青霉素、阿奇霉素加入補液中靜脈滴注，口服蒲地藍等對癥治療5 d，患兒咳嗽發熱等癥狀消失，否認有不結、生冷食物史。

體格檢查：T 38.3℃，P 108次/min，精神欠佳。患兒哭鬧不安，檢查不合格。周身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，頸軟，咽部稍充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，氣管居中，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音，Hr 108次/min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，腹平坦，無胃腸型，肝脾肋下未及，臍周及右下腹壓痛。因檢查不合作，反跳痛、肌緊張及腰大肌試驗均不能肯定，腸鳴音存在，無氣過水聲。肛門、外生殖器（-），余（-）。輔助檢查：B超示：腸系膜淋巴結腫大、肝、膽、雙腎、輸尿管均未見異常，腹透示：腸腔輕度積氣，無氣液平。血常規示：Hb 145 g/L、HBC 5.5×1012/L、WBC 13.8×109/L、N 78%。尿常規：（-）。大便常規（-）。

綜合病史：既往患兒\"有呼吸道感染史\"，今出現發熱、腹痛、且患兒哭鬧不安為陣發性，固定痛點因檢查不合作，不能正確肯定，結合B超檢查及血常規檢查，入院初步診斷為：腸系膜淋巴結炎。入院處理：患者入院后積極給予抗感染、護胃、解痙等對癥處理，并給予嚴密觀察。具體用藥為： 生理鹽水100 mL+菌必治1.0，生理鹽水100 mL+利福霉素18萬u，5%葡萄糖250 mL+西咪替丁0.15+654-24 mg+10%氯化鉀3 mL均給予靜脈滴注。患兒經上述處理后，腹痛有所減輕。10 h后患兒出現嘔吐2次，均為胃內容物，并出現哭鬧、煩躁不安，體溫高達39℃。再次做血常規檢查提示：WBC 15.8×109/L、N85%、L80%。經腹腔穿刺可抽出約0.2 mL的膿性分泌物。急診行剖腹探查術，打開腹腔見有膿性分泌物溢出，味臭。探查闌尾長約3 cm，腫脹明顯，表面為膿性分泌物附著，闌尾中端見有約0.5 cm×0.3cm大小的穿孔，組織色暗。腸系膜淋巴結約1.2 cm×0.8 cm大小，質中。術中診斷為：壞疽性闌尾炎、彌漫性腹膜炎、腸系膜淋巴結炎。行闌尾切除加腹腔引流術。術后病理報告示\"壞疽性闌尾炎\"。術后處理：①禁食，肛門排氣后給予流質飲食。②嚴格控制感染，給予積極支持療法。③維持水電解質平衡。④術后48 h見引流管無明顯滲出，拔出引流管。⑤盡可能早期下床活動，以增強胃腸蠕動，減少粘連的發生，1 w痊愈出院。

2討論

導致小兒急性闌尾炎誤診的原因有：（1）由于小兒急性闌尾炎的發生率較低，加之小兒不會表達，易導致醫務人員疏忽而漏診。（2）腹痛是小兒常有的癥狀，一般多因便秘，飲食失調，胃腸炎，腸寄生蟲等病因所致，所以在急性闌尾炎發生時，家長和醫務人員常誤認為是上述原因所致的腹痛，而給予抗炎、止痛、驅蟲劑等治療，而導致病情延誤診治。（3）由于小兒的解剖和生理特殊性，癥狀和體征多不典型，常見有下列特點：？訩上呼吸道感染，扁桃體炎、腸炎成為急性闌尾炎的誘發原因的可能較成人多見，闌尾炎的臨床病象，因這些癥狀的存在而不典型，而導致誤診為腸系膜淋巴結炎的可能性大。？訪腹痛初步的部位與轉移的病史，在嬰幼兒是不可能得知的，詢問病史也頗難完全正確。？訫胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉較成人顯著，出現亦較早，甚至嘔吐可能最易誤診為胃腸炎而延誤診治。？訬發熱的反應出現較早，程度也較高，脈率也較快，與成人的體溫，脈率隨闌尾炎癥發展而逐漸增高的一般規律常不相同。⑤由于小兒常不能合作，腹部檢查（腹壁肌肉的緊張）是否確有觸痛不易肯定，是否有局限性最痛點更不易明確，均可導致誤診或漏診。

下列措施可以有助于診斷，避免延誤治療：①小兒有腹痛、甚至有嘔吐、腹瀉、不明原因的發熱等，都應考慮到急性闌尾炎的可能，如腹痛持續8 h以上或逐漸加重，而不能發現其他原因時，腹部急性外科情況的可能性大（包括急性闌尾炎）應提高警惕，詳細進行檢查。②檢查小兒患者應首先爭取小兒的合作，避免開始檢查時即引起疼痛，直腸指檢等檢查應最后檢查，否則病兒將拒絕檢查，或檢查不能滿意，因而檢查結果是否可靠無十分把握。③腹部觸痛和肌緊張仍是重要的指征，如臨床上有急性闌尾炎的可能，而屢次檢查均發現右下腹有明顯觸痛，應視為有急性闌尾炎。④如診斷不能確定，應將病兒作嚴密觀察，著重了解腹痛是否持續性，腹部是否確有觸痛和肌肉緊張，密切觀察體溫及白細胞的變化，可以幫助避免診斷上的誤診或漏診。編輯/張燕