剖宮產產后出血的危險因素與診治分析

摘要：目的 分析引起剖宮產術產后出血的危險因素及其診治。方法 選取我院自2009年3月～2014年5月113例行剖宮產術產后出血的產婦臨床資料進行分析，分析其產后出血發生原因及診治結果。結果 113例病例中有43例是由于宮縮乏力造成的，占38%，有41例是由于胎盤因素造成，占36%，17例是切口撕裂造成，占15%，還有其它原因如妊娠并發癥與合并癥、凝血功能障礙等。針對上述病因我院分別采取補充血容量、糾正酸中毒、含服米索前列醇片，靜注縮宮素，子宮肌注催產素，子宮按摩，宮腔球囊止血、宮動脈結扎、縫合裂傷、切除子宮等措施，有效地控制了出血。結論 造成產后出血的原因有宮縮乏力、胎盤因素、子宮切口撕裂及應用宮縮劑、妊娠并高血壓、凝血功能障礙等。因此應采取積極有效的防治對策，減少產后出血的發生率，提高產婦的生命質量。

關鍵詞：剖宮產；產后出血；危險因素；防治

剖宮產術現已成為解決難產、挽救孕產婦及胎兒生命的有效術式。近年來隨著剖宮產率的上升，其產后并發癥也一直不容人們忽視，產后出血是產科嚴重的并發癥之一，若不及時控制，會造成更嚴重的失血并發癥，在孕產婦死亡率中占首位。因此，探討剖宮產產后出血危險因素及防治措施具有重要意義。筆者對所在醫院2009年3月～2014年5月113例行剖宮產產后出血的產婦進行臨床資料分析，分析出血原因并探討防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院自2009年3月～2014年5月收治的剖宮產產婦1255例，產后出血113例，發生率為9%。年齡20～42歲，平均年齡（27.65±3.51）歲，孕周38～41w，平均孕周（39.12±1.73）w，其中初產婦72例，經產婦41例，見表1。

1.2診斷標準 胎兒娩出后24h內出血量達到或超過500ml者為產后出血[1]。產科出血量的計算以容積法與稱重法相結合。

1.3治療方法及結果 113例產后出血患者一旦發現出血應快速建立靜脈通道，補充血容量，糾正水電解質紊亂，對宮縮乏力或血竇開放者，靜脈滴注縮宮素、子宮體注射催產素、按摩子宮，給予沙袋、腹帶包扎腹部，肛塞或舌下含服米索前列腺醇片以加強宮縮，有效93例，無效者給與宮腔球囊止血術12例，子宮動脈結扎6例，胎盤剝離面出血則及時縫合止血，若因手術操作不當造成軟產道損傷如切口撕裂，則應進行縫合。由于為植入性胎盤實行子宮切除術1例，羊水栓塞造成1例死亡。

2 討論

2.1產后出血發生率 今年來剖宮產率已經上升至50%左右，部分地區甚至高達70%[2]。而剖宮畢竟是一種開腹手術，其并發癥難以避免，產后出血是剖宮產最常見的并發癥，也是最嚴重的并發癥之一，常常引起產婦休克、垂體功能減退等疾病，是導致孕產婦死亡的主要原因。與陰道分娩者相比，產后出血發生率明顯提高，筆者此次分析剖宮產產后出血率為9%，主要有宮縮乏力、胎盤因素、切口撕裂等原因造成。

2.2產后出血的原因 剖宮產術本身就是產后出血的危險因素，子宮收縮乏力，血竇延遲閉合是剖宮產產后出血最常見的原因，有結果表示有宮縮乏力的產婦發生產后出血的風險是無宮縮乏力者的4.073倍[3]。造成子宮收縮乏力的原因很多：手術前使用的鎮靜劑和麻醉劑本身對子宮平滑肌有抑制作用；產程過長；羊水過多；手術時子宮內膜的損傷會影響其收縮；巨大兒和雙胎或多胎妊娠也會造成宮縮乏力，均可導致子宮肌纖維過度伸展，水腫變性，甚至肌層斷裂，使子宮平滑肌處于遲緩狀態，失去收縮和復縮作用；產婦對手術的擔憂和恐懼造成精神緊張，也會造成宮縮乏力。

胎盤的粘連、植入和前置是剖宮產術后出血的顯著危險因素[4-5]，而胎盤因素和流產次數密切相關，流產過程的宮腔反復操作會有一定程度的子宮內膜損傷，引起繼發感染，增加子宮內膜炎發生的風險，再次妊娠時易導致胎盤粘連和植入。子宮內膜面積的減少使胎盤面積增加和異位，造成前置胎盤，其誘發出血原因在于胎盤種植于菲薄的子宮下段前壁，在手術時極易損傷胎盤而出血，同時缺乏有效的宮縮，難以將附著的胎盤完全剝離，更難以將胎盤剝離面的血竇完全閉合，從而誘發產后大量出血。

妊娠期間子宮血運豐富，容易出現切口撕裂，損傷宮旁血管叢或者子宮動靜脈，從而導致術中的嚴重出血。造成裂傷的原因為多方面的，比如胎方位、宮口的擴張程度、胎先露的高低、胎兒大小、子宮下段形成情況、麻醉效果以及手術者的操作手法等。

2.3產后出血的預防 為了盡量避免剖宮產產后出血，孕產婦要加強孕前和孕期的保健，對于有凝血障礙和全身性慢性疾病等不適合妊娠者，必須及早采取避孕措施。孕婦日常生活中應合理膳食，避免大量攝入高熱量、高脂肪、高糖的食物，適度鍛煉，避免孕期過多過快的體重增長。促排卵藥物也在一定程度上增加了雙胎及多胎妊娠的發生率，要慎重使用，以減少剖宮產術后出血的風險。產婦圍產期檢查、微血管溶血性疾病、妊高癥等妊娠并發癥與產后出血密切相關，因此要做好高危型孕婦的監護和篩查，積極配合治療妊娠期的合并癥和并發癥。宣傳計劃生育，加強生殖健康教育，減少非意愿妊娠，從而減少流產次數，盡量避免多孕、多產及多次宮腔操作，最大限度地減少胎盤因素所致的產后出血。孕婦在使用硫酸鎂等宮縮抑制劑進行保胎時，應嚴格控制適應癥，并同時使用鈣劑以預防產后出血，若一旦發生出血可以使用縮宮素來拮抗硫酸鎂藥效。醫師應嚴格掌握產婦剖宮產的各項指證，經過綜合分析后選擇合適的分娩方式，避免不必要的傷害。

目前，國內外尚缺乏一種高效的預測方法預測剖宮產產后出血，只能根據經驗對危險因素做好相應準備，在明確剖宮產產后出血后，應遵循先簡后繁的原則進行救治，迅速建立兩條靜脈通路，進行血容量補充、對水電解質紊亂現象進行糾正，運用子宮按摩、宮縮劑進行治療，療效不顯著時再根據出血原因選擇宮腔填紗或球囊止血、宮頸鉗鉗夾宮頸、子宮動脈上行支結扎、改良B-Lynch縫合術[6]等，若仍不能有效止血可進行子宮次全切或全切術，手術過程中要做到二快一慢，即胎兒娩出迅速，胎盤娩出緩慢，止血快速、準確，以挽救產婦生命。

參考文獻：

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[2]王新彥，李洪霞，冀濤.剖宮產產后出血的相關因素病例對照研究[J].中國婦幼保健，2013，28（6）：1052-1053.

[3]陳夏尉，蘭瑞紅.產后出血的原因與防治探討[J].中國婦幼保健，2012，27（22）：3410-3411.

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[6]官曉斐，郭江波.改良B-lynch縫合術在剖宮產術中發生難治性產后出血中的應用[J].當代醫學，2011，17（3）：53-54.

編輯/哈濤