均衡性去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效

[摘要] 目的 比較均衡性與非均衡性去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效。 方法 回顧性分析在我院進行治療的重型顱腦損傷患者60例的臨床資料。其中30例患者采用均衡性去骨瓣減壓術治療為研究組，30例患者采用非均衡性去骨瓣減壓術治療。比較兩組臨床療效和并發癥。 結果 研究組輕度殘疾+恢復良好的比例顯著高于對照組（P<0.05）；研究組GCS評分治療后組間比較顯著高于對照組（P<0.01）；對照組并發癥發生率顯著高于研究組（P<0.01）。 結論 均衡性去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷能夠顯著改善預后，減少并發癥的發生率。

[關鍵詞] 去骨瓣減壓術；重型顱腦損傷；臨床療效

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0148-03

Clinical efficacy of balanced decompressive craniectomy for treatment of severe traumatic brain injury

WANG Bin

Neurosurgery Department，Neijiang Second People’s Hospital in Sichuan Province， Neijiang 641000，China

[Abstract] Objective To compare clinical efficacy between balanced decompressive craniectomy and non-equilibrium decompressive craniectomy for treatment of severe traumatic brain injury. Methods Clinical data of 60 cases with severe traumatic brain injury were retrospectively analyzed. Thirty cases were treated by balanced decompressive craniectomy as study group，and thirty cases were treated by non-equilibrium decompressive craniectomy as control group. Clinical efficacy was compared between two groups. Results Mild disability+good restore proportion of study group was higher than control group（P<0.05）. After treatment，GCS of study group was higher than control group（P<0.01）. The complication rate of control group was higher than study group（P<0.01）. Conclusion Balanced decompressive craniectomy for treatment of severe traumatic brain injury can improve prognosis， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Decompressive craniectomy； Severe traumatic brain injury； Clinical efficacy

顱腦外傷是神經外科的常見病，重型顱腦外傷常威脅患者生命。去骨瓣減壓術是神經外科治療重型顱腦損傷的常見方法，但是術后患者可出現一系列并發癥，患者仍然有較高的致殘率和死亡率[1，2]。去骨瓣后腦組織因腫脹膨出是導致并發癥的主要原因之一。均衡性去骨瓣減壓術是在患側行去骨瓣減壓，再在對側相應的位置去相同大小的骨瓣進行減壓，減少了腦組織因腫脹向單側膨出的風險[3]。本研究回顧性分析30例采用均衡性去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料，與非均衡性去骨瓣減壓術患者的臨床療效進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2014年5月在我院進行治療的重型顱腦損傷患者60例的臨床資料。男49例，女11例，年齡33～64歲，平均（40.5±6.9）歲。入選標準：外傷史，入院時GCS評分≤8分，頭顱CT或者MRI確診。排除脊柱損傷、全身衰竭、合并胸腹部損傷、合并肢體創傷、合并嚴重心血管疾病患者。其中30例患者采用均衡性去骨瓣減壓術治療為研究組，30例患者采用非均衡性去骨瓣減壓術治療為對照組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法

入院后給予常規藥物治療及營養支持治療等，監測生命體征。完善術前檢查及術前準備。對照組采用標準大骨瓣減壓手術方法治療，全麻下進行手術，傷側額顳部行標準外傷去骨瓣減壓手術治療，術中根據血腫情況進行清除血腫、電凝止血等治療，檢查手術區無活動性出血后逐層關閉，去除骨瓣，縫合頭皮。研究組采用均衡性去骨瓣減壓術治療。全麻下手術。患者平臥，切口自雙側顴弓上緣，耳屏前1 cm，從耳廓上向后上方，繞頂結節向前，止額部發際內中線旁2 cm。先在患側開顱，去骨瓣，根據血腫情況清除血腫，止血，逆轉顱內高壓危象后，在對側相同位置去大小相同的骨瓣減壓。通常清除血腫順序為先硬膜外，再硬膜下。清除血腫后腦組織張力仍高的患者，可予顳極、額極切除術行減壓治療。打開側裂池以及蛛網膜下降，沖洗干凈血性腦脊液，沖洗基底池。放置引流管，減張縫合。術后常規抗感染、補液、對癥支持治療。

1.3評價方法

術后1個月根據GOS評分標準對患者的預后進行評價[4]。死亡為1分，植物生存為2分，重度殘疾為3分，輕度殘疾為4分，恢復良好為5分。評價兩組治療前后GCS評分變化。并比較兩組的并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

見表2。研究組輕度殘疾+恢復良好的比例顯著高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n，%）

注：與研究組比較，#χ2=4.271，P<0.01

2.2 兩組治療前后GCS評分比較

兩組患者GCS評分治療后較治療前顯著提高（P<0.01）；研究組GCS評分治療后顯著高于對照組（P<0.01）。見表3。

2.3兩組并發癥比較

見表4。研究組有4例患者發生并發癥，對照組有20例患者發生并發癥，對照組的并發癥發生率顯著高于研究組（P<0.01）。

表4 兩組并發癥比較[n（%）]

注：與研究組比較，#χ2=15.625，P<0.01

3討論

我國于1960年首次制定了“急性閉合性顱腦損傷的分型”標準，按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型，經兩次修訂后已較為完善，已成為國內公認的標準。重度顱腦損傷傷后昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷；有明顯神經系統陽性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。重度顱腦損傷患者病情危重、預后差。顱腦損傷以額、顳葉廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下、腦內血腫表現最為兇險，顱內壓可急劇升高，數小時內形成腦疝，預后極差[5]。手術治療是急救的主要方法，并決定了患者的預后。大多數急性硬膜下血腫的出血來源于腦皮層挫裂傷的靜脈以及動脈，血腫發生在著力部位以及對沖部位的額顳葉底部和極部，傳統的額顳、顳頂骨瓣不能充分顯露額、顳極底部與大腦皮層靜脈匯入靜脈竇破裂處，因而難以徹底清除壞死的腦組織以及止血。單側去骨瓣后骨瓣處腦組織膨出是影響患者預后的主要因素，因顱內壓較高，去骨瓣后腦組織會從骨瓣處膨出，因減壓不充分，易導致腦膨出及腦組織嵌頓、腦水腫加重腦疝死亡[6，7]。

無論單側去骨瓣減壓術或者雙側去骨瓣減壓術均為通過去除骨瓣、開放或者減張縫合硬膜從而擴大顱腔的容積，增加顱內的緩沖空間，從而快速降低顱內壓。去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的有效方法。標準外傷大骨瓣去除的顱骨范圍包括額部、顳部，前部達眉弓，向下達前、中顱底，減輕顱內高壓對丘腦、腦干的壓迫，改善血流回流。墜落傷、車禍等導致的頭部損傷多為對沖傷。除了著力部位的損傷還有對沖性腦損傷。因此單對一側病灶給予清除血腫、減壓治療，可導致對側出現新的血腫，或者原來的血腫增大。這可能與去骨瓣后，術中減壓過快，腦壓驟然減壓，加上術前使用脫水劑，術中清除血腫過快等，均會導致對側出現新的血腫[8，9]。既往研究顯示，對于CT檢測顯示對沖性雙側腦損傷的患者一次性行雙側開顱、去骨瓣、清除血腫減壓，能夠減少遲發型顱腦血腫形成而需要二次手術的幾率[10]。顱腦外傷后發生的彌漫性腦腫脹是損傷后數個小時內腦組織發生廣泛的腫脹，尤其以顱底最為嚴重，患者病死率高達80%。彌漫性的腦腫脹導致患者死亡的主要原因是顱內壓升高，并且難以控制，從而導致腦組織發生位移，進而發生腦疝。因此僅僅對一側進行去骨瓣減壓時，往往可使腦組織自骨瓣處膨出，而雙側去骨瓣減壓術消除了雙側顱腔內的壓力差，從而使患者腦組織向一側骨瓣處膨出，解除腦疝的發生。因此對重型顱腦損傷患者只要能夠耐受手術，行均衡性雙側去骨瓣減壓術，就能夠挽救患者的生命[11，12]。在本研究中，研究組30例患者采用均衡性雙側去骨瓣減壓術治療，結果顯示術后1個月，研究組輕度殘疾及恢復良好的比例顯著高于傳統單側去骨瓣減壓術患者，且患者術后1個月GCS評分顯著高于對照組，術后沒有發生腦膨出的患者，并發癥發生率顯著低于對照組，說明對重型顱腦損傷的患者采用均衡性雙側去骨瓣減壓術能夠改善患者預后，降低術后的并發癥發生率。

綜上所述，均衡性雙側去骨板減壓術治療重型顱腦損傷能夠顯著改善患者的預后，降低術后并發癥的發生，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-08-29）