集束化護理預防急診患者呼吸道感染的臨床效果分析

[摘要] 目的 探討預防急診患者呼吸道感染的集束化護理方案及其臨床應用效果。 方法 納入2013年6月～2014年6月急診及急診ICU患者132例，按入院時間先后分為對照組64例和干預組68例，制定集束化護理干預方案。干預組在基礎護理基礎上給予集束化護理，對照組采用常規急危重癥護理。對比兩組急診或急診ICU患者住院期間呼吸道感染發生率、氣管切開率、機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎發生率及其他并發癥等。 結果 干預組呼吸道感染總發生率、上呼吸道感染發生率、下呼吸道感染發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。干預組機械通氣患者氣管切開率、VAP發生率均顯著低于對照組（P<0.05），機械通氣時間顯著少于對照組（P<0.05）。干預組誤吸、肺不張、痰痂阻塞發生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 集束化護理干預集合多種有效預防各類急診患者呼吸道感染的護理方式，有序實施可減少自主呼吸及機械通氣患者呼吸道感染及其他并發癥發生率，減少機械通氣時間和氣管切口率。

[關鍵詞] 呼吸道感染；急診護理；集束化；機械通氣

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0066-04

Clinical effectiveness analysis of emergency care and prevention cluster of respiratory tract infections in patients

CUI Hongmei1 SHEN Guodi2

1.Department of Emergency， the Traditional Chinese Medicine Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.EICU， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the prevention of respiratory tract infections in patients with cluster of emergency nursing program and the clinical application. Methods Selected 132 cases of patients in emergency and emergency ICU from June 2013 to June 2014， according to the admission time they were divided into control group （64 cases） and intervention group（68 cases）， the development of cluster-based nursing interventions in primary care based on conventional care was given to the intervention group while the control group recieved conventional emergency critical care， the incidence of respiratory tract infections， tracheotomy rate， duration of mechanical ventilation， ventilator-associated pneumonia incidence and other complications were compared between two groups. Results The overall incidence of respiratory infections， the incidence of upper respiratory tract infection， lower respiratory incidence rate of intervention group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation in patients with tracheotomy rate， VAP incidence rate of intervention group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， duration of mechanical ventilation of intervention group was significantly less than the control group （P<0.05）. The rate of aspiration， atelectasis， sputum blocking incidence of intervention group were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion The collection of a variety of cluster nursing interventions is effective in preventing respiratory tract infections in patients with various types of emergency care approach， can reduce the orderly implementation of spontaneous breathing and mechanical ventilation in patients with respiratory tract infections and other complications rate， reduce duration of mechanical ventilation and tracheal incision rates.

[Key words] Respiratory infections； Emergency care； Cluster； Mechanical ventilation

呼吸道感染是急危重癥患者的常見并發癥，急診收治多發傷、顱腦外傷、心腦血管事件、骨折等嚴重疾病和創傷患者機體處于強烈應激狀態，免疫功能失調，臥床、使用呼吸機或交叉感染都是發生呼吸道感染的危險因素[1]。發生呼吸道感染可能加重病情，給治療帶來難度，甚至可能增加病死率，嚴重影響急診救治效果。集束化干預正被廣泛用于多種急危重癥治療或特定不良事件預防中，給予循證證據，提供綜合有效地干預方案，給予患者高效、可靠的醫療服務，可有效提高臨床治療和護理效果[2]。本研究將通過制定針對預防急診患者呼吸道感染的集束化護理方案對急診患者進行干預，探討預防急診患者呼吸道感染的集束化護理干預方案及其效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年6月～2014年6月共納入132例患者，年齡20～83歲，平均（41.23±12.53）歲，男83例，女49例，自主呼吸53例，使用無創正壓呼吸機輔助通氣79例；顱腦損傷63例，COPD 52例，呼吸衰竭10例，其他7例。2013年6～12月所收64例為對照組，2014年1～6月所收68例為干預組，兩組年齡、性別、呼吸情況、疾病情況、APACHEⅡ評分、GCS評分等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

納入標準：發病24 h內入急診及急診ICU治療；年齡≥18歲；APACHEⅡ評分8～30分；GCS評分≤14分；急診或急診ICU住院時間>72 h；連續臥床時間>48 h。排除標準：原發性呼吸道感染；膿毒癥、感染性休克等全身感染性疾病；免疫功能缺陷疾病；呼吸道、胸部外傷或畸形；逆行肺部外科手術治療。

1.2護理方法

1.2.1 對照組 采用常規急危重癥護理，基礎護理、監測生命體征、靜脈輸液、口腔護理、吸痰、呼吸道護理、呼吸機維護等。

1.2.2 干預組 在基礎護理基礎上采用集束化護理方案進行干預。通過對2010年～2013年相關急診及ICU呼吸道護理文獻進行檢索，循證歸納有效地呼吸道護理集束化干預方案：①建立集束化護理小組，進行集束化干預方案培訓；②侵入性操作嚴格遵循無菌原則，執行“六步洗手法”，接觸患者身體或相關物品后隨時采用免洗手部消毒液清潔手部；③入院立即進行APACHEⅡ評分，判斷患者病情，及時給予相應的呼吸支持；④自主呼吸和機械通氣患者安置于不同病房，機械通氣患者以布簾相互隔離，減少交叉感染，保持室內空氣清潔，溫度適宜，避免外感；⑤自主呼吸患者呼吸道預防護理，包括：①口腔護理，保持口腔清潔，每日至少1次[3]；②體位護理，減少下呼吸道感染風險，每1～1.5 h協助患者更換適合體位[4]；③對無法自行咳痰患者，及時進行吸痰清除呼吸道分泌物，并結合每日2次霧化吸入稀釋痰液濕化氣管[5]；④可以自行咳痰患者教會正確咳痰方法；⑤教患者進行深呼吸鍛煉，每日3～5次，每次5～10 min[5，6]；⑥機械通氣患者呼吸道預防護理，包括：①無禁忌患者抬高床頭30°～45°[7]；②有條件可使用溫濕交換過濾器減少患者呼吸道水分流失，過濾外界細菌[8]；③聲門下呼吸道分泌物吸引[9]；④保持氣囊壓力維持于25～30 cmH2O，每隔4 h檢測一次壓力[10]；⑤隨時保持患者連接呼吸管道通暢，避免呼吸道分泌物黏附管道壁或阻塞管道，發生細菌定植風險[11]；⑥控制吸入氣體溫度于33℃～36℃，濕度95%～100%，24 h更換一次濕化罐和濕化液[12]；⑦呼吸機通氣管道每周2次滅菌處理；⑧氣管切開患者需密切觀察切口敷料，及時消毒更換干凈敷料，每日至少2次；⑨口腔護理；⑩撤機前進行自主呼吸試驗，患者穩定自主呼吸后方能完全撤機[13]。

1.3診斷標準

檢測患者體溫、血壓、分泌物、體溫≥38.3℃、膿性痰液感染、白細胞計數>12×109/L，結合痰液細菌培養、雙肺X線檢查結果可診斷呼吸道感染或呼吸機相關性肺炎[14]。

1.4 觀察指標

急診或急診ICU住院期間呼吸道感染發生率、氣管切開率、機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎發生率及其他并發癥。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸道感染發生率比較

干預組呼吸道感染總發生率、上呼吸道感染發生率、下呼吸道感染發生率均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組呼吸道感染發生率比較[n（%）]

2.2兩組使用呼吸機機械通氣患者氣管切開率、機械通氣時間、VAP發生率比較

干預組機械通氣患者氣管切開率、VAP發生率均顯著低于對照組（P<0.05），機械通氣時間顯著少于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組使用呼吸機機械通氣患者氣管切開率、機械通氣時間、VAP發生率比較

2.3兩組患者其他并發癥情況比較

干預組誤吸、肺不張、痰痂阻塞發生率顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者其他并發癥情況比較[n（%）]

注：采用Fisher確切概率檢驗法

3討論

集束化干預是一種基于循證醫學方法，分析歸納相關有效處置方式，并進行科學整合后集中性的干預措施，每一項即從屬集束措施也具有相對獨立性，可根據患者的具體病情需求進行增減[2]。在休克、重癥胰腺炎、膿毒癥、燒傷等嚴重疾病救治中得到廣泛應用和認可。目前，在臨床各領域正逐漸引入集束化干預概念，針對各類特定疾病或不良事件制定相應的高效干預方案[15-17]。本研究將之引入急診預防呼吸道感染的護理干預。急診收治患者疾病種類多，病情復雜，對于需要臥床、存在不同程度意識障礙、呼吸功能受損等患者需要嚴密防范發生呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染導致肺部炎癥將進一步威脅患者呼吸功能，造成全身炎癥反應或由于感染導致多器官功能受損，不僅加重病情，甚至危及生命[18]。本研究將因病情原因需臥床但可自主呼吸和需要呼吸機輔助呼吸的患者納入干預對象，這兩者也是呼吸道感染高發人群[19]，其中呼吸機相關性肺炎是機械呼吸患者最常見的并發癥。

本研究根據循證結果，綜合制定集束化護理方案，首先從人員配置進行規范，進行統一的培訓保證護理實施質量。針對急診患者多而雜、空間狹小、醫療器械多等環境的特殊性，對高危人群進行隔離劃分管理，重點對呼吸機輔助通氣的患者進行相對隔離，以屏風或布簾保持患者床邊環境的相對獨立性，減少人員走動、儀器移動、其他患者治療等造成環境擾動可能引起的感染風險，患者也可以獲得相對安靜舒適的空間，有利于緩解不良情緒。臥床而可自主呼吸的患者也應與其他可自主活動的患者相對隔離，避免相互干擾。急診護理工作繁重，節奏快，可能出現忽略無菌操作原則的行為，對于免疫功能低下，病情嚴重的患者則可能造成醫源性或交叉感染。集束化護理中強調在侵入性操作如輸液、插管、換藥、導尿、拔管等操作時嚴格遵循無菌原則，在常規接觸操作中需隨時用醫用免洗手部消毒液進行手部清潔，定時檢查護士手部衛生狀況[20]。

集束化護理中強調入院立即進行病情評估和分層，有利于指導治療和護理方案選擇和執行。對于可自主呼吸的臥床患者，主要為輕度顱腦損傷、下肢骨折、腹部炎癥、COPD急性發作但癥狀較輕的患者，臥床和體位固定是引發呼吸道感染的主要原因。故體位護理是最重要的干預手段，護士協助并教會患者陪護者進行正確的體位更換，避免同側身體長時間受壓，同時避免患病、損傷部位受壓或受損，適當調整床頭高度，每1～1.5 h更換一次。呼吸道維護是避免細菌移位、定植的關鍵，需進行口腔護理，保持呼吸道入口的清潔，研究顯示口腔細菌極易經吞咽及呼吸運動移位至消化道和氣管支氣管，在應激狀態下極易發生感染，專門口腔護理每日至少1次，平時可讓患者經常用淡鹽水漱口或在進食后清水漱口，減少口腔食物殘渣。長時間臥床可能導致呼吸道深處分泌物難以自行排除，則需要患者學會正確的咳痰方式，可配合從下至上輕拍背部輔助咳痰，及時清除呼吸道分泌物；呼吸道干燥痰液粘稠等情況可能影響自主咳痰，則需進行氣管濕化，尤其是持續吸氧的患者，必須配合霧化吸入，必要時進行吸痰。對活動力較好的患者可讓其進行深呼吸鍛煉，增加肺通氣減少死腔，增加呼吸肌力量，避免厭氧菌等致病菌生長。以上方案均在多個臨床研究中獲得良好的臨床效果，進行綜合制定為集束化護理方案，則可為急診護理工作提供可參照的操作指導，提高護理效率。

機械通氣患者是急診預防呼吸道感染的重點對象，集束化護理中設置10項相關護理措施，包括口腔護理、體位管理、吸痰、保持氣囊壓力、管道管理、氣體交換管理、氣體溫度濕度管理、呼吸機維護、氣管切口管理、撤機管理等。其中口腔護理、抬高床頭、氣體溫度濕度控制與自主呼吸臥床患者干預措施相似，保持呼吸道通暢、分泌物及時排出，減少細菌移位、定植風險。聲門下呼吸道分泌物吸引在插管前和插管后都十分必要，機械通氣每4 h應進行一次吸引，可減少VAP發生，研究顯示對機械通氣超過72 h的患者進行聲門下分泌物吸引可有效控制已發VAP感染[21]，因此，定期聲門下呼吸道分泌物吸引不僅可以預防也是控制VAP的重要手段。操作過程中吸痰管必須深入下呼吸道，動作輕柔避免損傷氣管，保持氣囊的壓力可防止誤吸或氣囊積液返流入呼吸道，造成感染。溫濕交換過濾器是被推薦使用的一種可控制吸入氣體的裝置，亦稱“人工鼻”，保持呼吸道溫度、濕度同時可初步過濾空氣，減少細菌吸入，研究顯示可有效預防VAP發生[8]。呼吸機進氣可用面罩、鼻塞、插管等多方式，保持管道通暢清潔，避免分泌物阻塞或黏附管壁影響通氣質量，細菌在管壁繁殖形成感染風險，同時必須嚴格進行呼吸機維護消毒。無創機械通氣無效時可能需要進行氣管切開，增加患者創傷，因此，救治護理過程也必須提高效率減少氣管切開率。氣管切開患者增加可與呼吸道聯通的創口，細菌侵入風險也隨之增加，因此必須加強消毒護理。撤機前的自主呼吸試驗可提供撤機時機指導，減少并發癥。

以上方案針對不同患者實施，結果顯示，干預組呼吸道感染總發生率、上呼吸道感染發生率、下呼吸道感染發生率均顯著低于對照組，尤其減少了下呼吸道感染發生率，其中主要是預防VAP發生；干預組機械通氣患者氣管切開率、VAP發生率均顯著低于對照組，機械通氣時間顯著少于對照組，通過集束化護理提高護理效能和機械通氣效果，降低氣管切開率也縮短了機械通氣時間。此外，干預組誤吸、肺不張、痰痂阻塞等其他相關并發癥發生率也顯著低于對照組，說明集束化護理方案不僅有效預防急診患者呼吸道感染，通過提高護理效能也可減少其他并發癥的發生率，提高護理質量，值得推廣。

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（收稿日期：2014-10-21）