腹腔鏡膽囊（LC）切除術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)的診療體會(huì)

摘要：目的 探討在腹腔鏡膽囊（LC）切除術(shù)圍手術(shù)期對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行快速康復(fù)指導(dǎo)與治療，對(duì)患者術(shù)后身體恢復(fù)的影響。方法 選取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者78例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)的區(qū)別。結(jié)果 按快速康復(fù)診療理論進(jìn)行圍手術(shù)期診療的患者術(shù)后恢復(fù)明顯好于對(duì)照組，住院日較對(duì)照組縮短。結(jié)論 快速康復(fù)診療理論能有效減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊（LC）切除術(shù)；快速康復(fù)；圍手術(shù)期

近年來，快速康復(fù)診療理論逐漸在國內(nèi)得到推廣應(yīng)用，特別是在圍手術(shù)期處理方面與傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期處理思維及處理原則有明顯區(qū)別，其內(nèi)容包括：術(shù)前宣教、充分準(zhǔn)備、術(shù)中良好麻醉管理、精細(xì)外科技術(shù)及術(shù)后止痛等。本組研究中，選取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者78例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)觀察組圍手術(shù)期進(jìn)行快速康復(fù)診療理論進(jìn)行診療，現(xiàn)具體研究如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2013年3月～2014年3月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)病例78例，隨機(jī)分組。入組前均取得患者及家屬同意，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。每組各39例患者，對(duì)照組男20例，女19例，平均年齡45.7歲；觀察組男18例，女21例，平均年齡48.2歲。均為膽囊結(jié)石患者，行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程順利。

1.2快速康復(fù)理論對(duì)圍手術(shù)期的處理包括以下幾個(gè)重要內(nèi)容：①術(shù)前與患者交談，告知手術(shù)計(jì)劃，以取得患者的合作；②適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，但應(yīng)避免過長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用；③選用合理的麻醉方法；④更好的手術(shù)技巧；⑤不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；⑥術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥（非嗎啡類）；⑦合理的麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛；⑧術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)藥物；⑨術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食；⑩患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。

2 觀察組患者圍手術(shù)期快速康復(fù)重要組成內(nèi)容

2.1患者的教育 在實(shí)施之前應(yīng)向患者介紹腹腔鏡膽囊（LC）切除術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)。包括：①詳細(xì)地告知此手術(shù)方式、方法，優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)替代方案等；②對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議；③鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施。

2.2優(yōu)化麻醉方法 在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。同時(shí)術(shù)中注意保持正常體溫。

手術(shù)日及術(shù)后的控制太多的液體輸入是需要重視的又一個(gè)問題，證據(jù)表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間。

2.3減少手術(shù)應(yīng)激 腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍要注意防止皮下氣腫，術(shù)中精細(xì)操作，注意區(qū)分膽囊管、肝總管、膽總管等組織結(jié)構(gòu)，注意術(shù)中止血，盡可能避免術(shù)后留置腹腔引流管。

2.4控制惡心嘔吐及腸麻痹控制 術(shù)后的惡心、嘔吐及腸麻痹。使用5-羥色胺受體拮抗劑、達(dá)哌啶醇、地塞米松等是有效的方法。

全麻手術(shù)后腸麻痹仍是導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲的一個(gè)重要因素，術(shù)后常規(guī)熱敷腹部，適度順時(shí)針腹部按摩等可有效減少術(shù)后腸麻痹發(fā)生機(jī)率。

2.5術(shù)后止痛治療 因腹腔鏡膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，厚術(shù)后痛覺程度較輕，故術(shù)后止痛治療不作為快速康復(fù)的主要內(nèi)容。

2.6合理地使用鼻胃管、引流管及導(dǎo)尿管 禁食時(shí)胃和小腸蠕動(dòng)為緩慢的、不規(guī)律的收縮，而進(jìn)食狀態(tài)下是有力的、頻繁的和有規(guī)律的，因此在患者術(shù)前3～4h可以飲用不含或含少許糖的液體，如清水、果汁等，術(shù)后6～8h聞及腸鳴音即可口服飲食。同時(shí)對(duì)觀察組患者術(shù)前不置入鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。

2.7護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及下床活動(dòng)護(hù)理 在快速康復(fù)外科具有重要地位，包括早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，重點(diǎn)在于鼓勵(lì)患者盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)，術(shù)后護(hù)理需要很好地計(jì)劃與組織，制訂護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。

3 結(jié)果

見表1。

4 討論

全麻下腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)，是否常規(guī)預(yù)防性放置胃腸減壓管并禁食一直存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)常規(guī)放置胃腸減壓管直至術(shù)后肛門排氣以增加腹部手術(shù)安全性。FTS理念主張?jiān)诟共繐衿谑中g(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。各類導(dǎo)管的使用不當(dāng)會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯地影響患者術(shù)后的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。雷文章等研究提示胃腸減壓管并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力的作用，還可能增加置胃管帶來的咽喉炎咽喉疼痛等并發(fā)癥。國內(nèi)外現(xiàn)代研究表明，早期進(jìn)食補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能維持細(xì)胞、器官和組織的代謝，維持機(jī)體代謝正氮平衡，使之發(fā)揮正常功能，從而加速組織修復(fù)和促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中，觀察組39例患者均未放置胃管，術(shù)后早期進(jìn)食、下床活動(dòng)，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間較對(duì)照組顯著提前；咽喉疼痛等發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低；急性切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，與對(duì)照組相比沒有增加。這與術(shù)前不禁食、術(shù)后盡早恢復(fù)飲食有助于維持患者的生理平衡、改善患者體質(zhì)有關(guān)。

本研究中，觀察組患者能夠很好地配合護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利，住院時(shí)間明顯比對(duì)照組縮短。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有對(duì)機(jī)體器官侵襲影響小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后痛苦少，瘢痕少，符合美學(xué)要求。若能將快速康復(fù)護(hù)理也緊跟上，這對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的又一重要充實(shí)。筆者認(rèn)為本研究主要在選擇病倒腸鳴音恢復(fù)時(shí)間上的把握比對(duì)照組明顯早（P<0.01），這是快速康復(fù)護(hù)理病例選擇的關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)。建議同僚也在臨床工作中進(jìn)行驗(yàn)證，以便推廣應(yīng)用，充實(shí)快速康復(fù)理論的內(nèi)涵[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1]林薇，韓必亮，李道快.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期進(jìn)食的優(yōu)勢(shì)分析[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（6）：463.

編輯/哈濤