新生兒動脈穿刺誘發(fā)手壞死的預(yù)防及處理

新生兒科患兒具有病種復(fù)雜、病情危重、變化迅速、傳播快等特點(diǎn)。為了對危重患兒病情更加深入的了解，為治療、診斷、搶救提供依據(jù)，往往需采集血?dú)饧坝袆?chuàng)動脈血壓監(jiān)測。 由于顳動脈穿刺易損傷顳神經(jīng)，橈動脈、肱動脈具有皮下脂肪薄、易固定、便于單人護(hù)士在暖箱內(nèi)操作等優(yōu)點(diǎn)，故臨床多見[1]。

動脈反復(fù)穿刺、動脈置管或誤入動脈輸液往往會誘發(fā)動脈痙攣、栓塞、肢體缺血性損傷[2]、嚴(yán)重者出現(xiàn)手壞死等并發(fā)癥。一旦發(fā)生肢體缺血性損傷，動脈供血區(qū)皮膚蒼白或布滿紫色淤血花紋，與周圍皮膚分界清楚，甲床呈暗紫色，按摩難以恢復(fù)正常膚色，嚴(yán)重者手指末端水腫、組織液滲出、皮膚脫落、甚至指端炭疽樣干性壞死造成指端缺失臨床工作中出現(xiàn)類似案例均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療，最后治愈出院。

1原因分析

1.1新生兒進(jìn)行橈動脈穿刺之前，沒有進(jìn)行Allen試驗(yàn)。護(hù)士對Allen試驗(yàn)概念、意義、重要性未引起足夠重視?；蛘?，雖然做了Allen試驗(yàn)，但是受患兒剛剛出生，末梢循環(huán)不良因素影響，判斷結(jié)果失誤。

1.2穿刺護(hù)士年資低，穿刺經(jīng)驗(yàn)不足，反復(fù)穿刺易造成血管內(nèi)瘢痕增生，血管局部血腫形成。

1.3動脈穿刺成功后液體沖回血速度過快，或抽血速度過快，造成短時(shí)間內(nèi)組織缺血，阻斷血流有關(guān)[3]。

1.4靜脈輸液前急于求成，沒有仔細(xì)鑒別動靜脈。

1.5患兒病情危重，循環(huán)不良，誤入動脈時(shí)沒有明顯搏動性回血，液體輸入順利。直至穿刺部位出現(xiàn)異常，才發(fā)現(xiàn)誤入動脈。

1.6感染、反復(fù)穿刺是誘發(fā)動脈痙攣、動脈栓塞的主要原因。動脈置管護(hù)理不當(dāng)或留置時(shí)間過長，導(dǎo)致動脈血栓、動脈內(nèi)皮細(xì)胞受損形成。

2預(yù)防措施

2.1新生兒進(jìn)行橈動脈穿刺之前，需全部進(jìn)行Allen試驗(yàn)。明確Allen試驗(yàn)概念，執(zhí)行率達(dá)到100%。檢測尺動脈功能及橈、尺動脈側(cè)枝循環(huán)功能是否良好。由于新生兒沒有配合能力，加上末梢循環(huán)較差，肢體末端溫度低，會出現(xiàn)一定幾率的假陽性。護(hù)士不要懷疑實(shí)驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)陽性者或可疑陽性者，不能在橈動脈進(jìn)行穿刺或置管。

2.2護(hù)士在穿刺前反復(fù)評估多處采血部位，對橈動脈、肱動脈、腋動脈、顳動脈、足背動脈，做充分選擇。教導(dǎo)護(hù)士心態(tài)平和，不可急躁，以防貿(mào)然進(jìn)針穿刺失敗造成不必要的血管損傷。

2.3加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，強(qiáng)化理論、技能培訓(xùn)。組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握動靜脈并行解剖特點(diǎn)，及動脈穿刺技巧，學(xué)會辨別動靜脈方法，減少誤入動脈輸液的可能性。例如，靜脈管表淺易見、壁薄，易壓扁、無博動、淡藍(lán)色，血液呈暗紅色。動脈呈紅色或正常皮膚顏色，管壁厚，易滑動、有博動，不易固定。血液呈鮮紅色[4]。輸液時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)搏動式回血或樹枝樣蒼白，切勿向血管內(nèi)注入治療性藥物，應(yīng)及時(shí)拔除。并按壓針眼5min。密切觀察穿刺部位皮膚顏色循環(huán)變化。

2.4嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。穿刺前加強(qiáng)患兒皮膚消毒及操作者手消毒，穿刺后穿刺處如果有敷貼卷邊、移位、針眼滲血滲液等及時(shí)更換貼膜。

2.5加強(qiáng)動脈通路規(guī)范化管理。動脈通路標(biāo)識明確，從動脈留置針采集血液后及時(shí)將肝素冒內(nèi)血液沖凈，沖管速度不宜過快。盡量使用動脈專用留置針，減少采血后肝素帽內(nèi)血液殘留。并每天更換肝素帽。新生兒輸入肝素鹽水1ml /h，（1u/ml）保持液路通暢，肝素鹽水24h更換1次。有創(chuàng)動脈血液監(jiān)測待患兒病情穩(wěn)定時(shí)，即可停止該醫(yī)囑，避免時(shí)間超過3～5d。

2.6嚴(yán)格交接班，嚴(yán)密觀察穿刺部位及周圍皮膚有無異常，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)白或出現(xiàn)紫色花紋，應(yīng)立即拔針，啟動應(yīng)急預(yù)案，并上報(bào)護(hù)士長及科主任。

3應(yīng)急預(yù)案

3.1用<50℃的兩個(gè)暖水袋對穿刺部位熱敷。熱敷時(shí)間<30min/次。護(hù)士隨時(shí)觀察皮膚情況，嚴(yán)防燙傷。第一個(gè)24h內(nèi)用10%酚妥拉明鹽水濕熱敷，促進(jìn)血管擴(kuò)張。緩解血管平滑肌痙攣。20min/次，6次/d。

3.2第二個(gè)24h，停止酚妥拉明濕敷。給予暖水袋持續(xù)熱敷。直至癥狀完全緩解為止。其中1例，指端腫脹明顯，靜脈回流受阻，發(fā)生2～3d后指端開始脫皮、滲出，用無菌剪刀將死皮剪去，再用生理鹽水清潔內(nèi)部再生組織，并待干。用濕潤性傷口敷料將整個(gè)指端密封，僅允許氧氣和水蒸氣的通透，隔離水分和各種微生物，阻礙外界微生物的侵入始終保持一定的濕度、酸堿度、促進(jìn)細(xì)胞再生[5]。如果出現(xiàn)分泌物及時(shí)更換濕潤性傷口敷料。直至指端恢復(fù)正常。

3.3正確使用水膠體敷料。將使用時(shí)機(jī)、作用機(jī)理及正確方法告知護(hù)士，嚴(yán)格交接班，嚴(yán)格執(zhí)行治療方案，加強(qiáng)上下級溝通，使治療方案正確、順利執(zhí)行。

總之，無論何種動脈穿刺，如果操作不當(dāng)，均會對患兒及家庭帶來一系列身心痛苦，甚至終身殘疾，引發(fā)醫(yī)療糾紛。規(guī)范護(hù)理操作流程管理，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)士專業(yè)知識及技能水平是預(yù)防手壞死的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]何炎貞，甘麗萍，龐啟容，等.嬰幼兒橈動脈與股動脈穿刺采血的臨床觀察[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，3下旬刊（專科版）：117-118.

[2]蔣思遠(yuǎn)，曹云.動脈置管致超低出生體重兒高血壓和雙側(cè)足趾壞疽1例[J].中國循證兒科雜志，2009，4（1）：73.

[3]袁瑞琴，熊小云，江珊.肱動脈與橈動脈穿刺置管在有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用效果比較[J].全科護(hù)理，2012，11（10）：3116-3117.

[4]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：226.

[5]王微，朱瑩，刁宏宇.80 例水膠體敷料預(yù)防壓瘡的療效觀察[J].實(shí)用藥物與臨床，2012，15（8）：530-531.編輯/孫杰