剖宮產瘢痕妊娠231例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產瘢痕妊娠的診斷和治療。方法 對231例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 231例患者中122例采用子宮動脈栓塞后行宮腔鏡下清宮術，34例行MTX注藥后宮腔鏡下清宮。75例直接行宮腔鏡清宮術，所有病例中，因大出血或清宮術中大出血或藥流清宮術后大出血30例，總治愈226例，其中5例因大出血切除子宮。結論 介入子宮動脈栓塞治療、宮腔鏡清宮、MTX化療等都是CSP行之有效的治療措施，臨床上應對CSP患者采用有效適合的綜合治療。

關鍵詞：

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕上，屬于異位妊娠的一種，是剖宮產的遠期并發癥之一，近年來發病呈上升趨勢。CSP可導致大出血休克、胎盤植入、子宮破裂甚至孕婦死亡等嚴重后果，因此及時正確地診斷和處理是關鍵。本研究總結分析了中南大學湘雅三醫院和湖南省婦幼保健院231例子宮瘢痕妊娠患者臨床資料，并分析其臨床表現，探討診治經驗。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2010年3月～2013年11月中南大學湘雅三醫院和湖南省婦幼保健院收治的剖宮產瘢痕妊娠患者共231例。患者年齡18～44歲，平均年齡32歲，孕次1～9次，平均4次。剖宮產次數1次174例，2次54例，3次3例。本次妊娠距最近一次剖宮產年限6個月～20年，平均5年。

1.2臨床表現 231例患者均有停經史，停經時間29d～4月，平均54d，其4例患者帶環妊娠。231例患者中，停經后少量或不規則陰道流血（少于等于月經量）114例，陰道流血時間6h～2月不等，平均10d。人流清宮或藥流后清宮術中大出血36例。46例患者訴伴有腹痛癥狀，多為下腹隱痛不適。所有患者入院時均行婦科檢查，子宮大小基本與停經月份相符。

1.3輔助檢查 所有患者入院時均測定血HCG值和陰道B超檢查。血HCG值在0～239277miu/ml，平均29871miu/ml。陰道B超檢查，直接確診為典型子宮瘢痕妊娠89例，48例患者因診斷不明，行宮腔鏡探查確診。

1.4方法 根據患者病史、臨床表現、入院時HCG值、B超檢查結果、患者本人意愿及社會經濟能力，共分為四組。子宮動脈栓塞（介入組）后宮腔鏡清宮組122例。MTX化療后宮腔鏡清宮組34例。宮腔鏡清宮組75例。子宮切除組5例。

2結果

231例患者中，226例經不同方法治療后病灶縮小或消失，HCG進行性下降。所有患者至門診隨訪至B超監測包塊消失，月經恢復，HCG正常且無異常陰道流血。隨訪術后少量陰道流血7d～1月不等，平均14d。5例切除子宮。其中1例為急診患者失血性休克急診子宮切除。1例為藥流清宮后大出血，患者因經濟問題拒絕介入治療，強烈要求切除子宮。3例為MTX化療后大出血急診切除，其中1例因為大出血風濕性心臟病不能介入手術，予MTX化療后大出血；1例因診斷不明宮腔鏡探查確診為子宮瘢痕妊娠，患者拒絕介入治療，MTX化療7d后大出血；1例為MTX化療后大出血，患者強烈要求切除子宮。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠為剖宮產的遠期并發癥之一[1]，自1878年Larsen和Solomon首次報道以來[2]，逐漸增多的文獻研究對此病進行深入研究，人們對此疾病的認識和處理方法也不斷加深和改進。但是CSP的發病機理至今仍未闡明。多認為與剖宮產、刮宮等手術或子宮腺肌病導致子宮內膜損傷后局部形成微小損傷或裂隙有關[3]，故其發病機制仍需待進一步研究。但是提倡避孕和促進自然分娩、降低剖宮產率仍是必要的。

治療尚無統一的標準，文獻報道的治療方法主要有介入治療后清宮、MTX化療或化療后清宮、宮腔鏡下清宮、腹腔鏡下病灶清除術等。隨著對該病認識的深入，目前已普遍認為，CSP直接行清宮術很危險，治療方式的選擇需根據患者的病情，醫院的綜合實力和患者社會經濟情況綜合選擇。我院的治療經驗，B超提示典型的子宮瘢痕妊娠、有活動性出血、HCG值>5000miu/ml，患者社會經濟能力好，無介入治療禁忌癥可選擇介入治療后清宮。介入治療后宮腔鏡下清宮的時間1～13d不等，平均5d。所有患者未出現嚴重介入并發癥，術后清宮未出現難以控制的大出血，住院時間較單純MTX組明顯縮短。但是因介入治療的有創性，有手術相關并發癥，且其潛在可能存在對卵巢血供及遠期生育方面的不利影響，對于無癥狀，或潛在大出血風險不高的病例，介入作為首選治療需要慎重[4]。患者知情同意后也可選擇MTX化療后清宮，檢測HCG值水平，至HCG值較低<500miu/ml后行宮腔鏡下清宮，但單一的MTX化療也存在危險，HCG下降緩慢，住院周期長，有化療相關副作用，需嚴密監護，且等待HCG下降期間仍有發生難以控制大出血風險，故需嚴格權衡利弊[5]。若陰道流血時間長，或外院已行相關治療的患者，入院時HCG值低<500miu/ml，結合B超包塊血流情況等，考慮行宮腔鏡下清宮[6]。清宮術可以清出妊娠組織，終止異常陰道流血，促進HCG下降及月經恢復。

參考文獻：

[1]Silver RM.Delivery after previous cesarean：long-term maternal outcomes[J].Semin Perinatol ，2010，34：258-266.

[2]Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in auterine scar sacculus-an unusual cause of postabortal haemorrhage.A case report[J].S AfrMed J，1978，53：142-143.

[3]Rosen T.Placenta accreta and cesarean scar pregnancy：overlooked cost of the rising cesarean section rate[J].Clin Perinatol，2008，35：519-529.

[4]Zhang YL，Huang LL.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted with in a cesarean scar[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201：152.e1-3.

[5]Lian F，Wang Y，Chen W，et al.Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35：286-291.

[6]Graesslin O，Dedecker FJ，Quereux C，et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar[J].Obstet Gynecol，2005，105：869-871.

編輯/王海靜