前列腺癌的治療

1 前列腺癌的流行病學和自然病史

發病美國第1位，死亡率僅次于肺癌。歐美占第2位常見男性惡性腫瘤。隨壽命延長發病率升高，亞洲和北非發病率最低，前列腺腺癌通常生長緩慢，惡性轉化率高但平均倍增時間和轉移比較慢，非典型腺瘤樣增生AAH可能是移行帶癌前期病變，前列腺上皮內瘤PIN是外周帶的癌前期病變，潛伏癌與臨床進行性癌有巨大區別。

1.1發病情況 前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75～79歲。在美國，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過65歲，50歲以下男性很少見，但是大于50歲，發病率和死亡率就會呈指數增長。年齡小于39歲的個體，患前列腺癌的可能性為0.005%，40～59歲年齡段增至2.2%（1/45），60～79歲年齡段增至13.7%（1/7）。

1.2危險因素 尚未明確，但是其中一些已經被確認。最重要的因素之一是遺傳。如果一個直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險性會增加1倍。兩個或兩個以上直系親屬患前列腺癌，相對危險性會增至5～11倍。流行病學研究發現有前列腺癌陽性家族史的患者比那些無家族史患者的確診年齡大約早6～7年。前列腺癌患病人群中一部分亞人群（大約9%）為\"真實遺傳性前列腺癌\"，指的是3個或3個以上親屬患病或至少2個為早期發病（55歲以前）。

1.3絕對危險因素 年齡、種族、遺傳因素。

1.4相對危險因素 ①食物脂肪：性激素、性活動、輸精管結扎術；②鎘：身體質量指數（BMI）： 職業和經濟收入；③肝硬變和病毒感染，維生素A、D、E；④性激素：前列腺是雄激素依賴性器宮，受到血清睪酮的控制。睪酮是維持正常前列腺上皮生長的基本物質，而且前列腺癌早期也是雄激素依賴的。雖然性激素在正常和前列腺癌中的重要生理作用很清楚，但是，其與前列腺危險性的相關性仍不清楚；⑤性活動：前列腺癌患者的性活動高于對照組，青春期開始比較早，初次性交經歷較晚。離婚和喪偶者的前列腺癌死亡率高于有配偶者。有子女的比無子女的要高。首次遺精越早前列腺癌的危險性越大。對女性感興趣的年齡越小患癌危險性越大。30歲以前每周性交次數8次以上、手淫和失去性功能的年齡越大者，前列腺癌的危險性也越大。

1.4.1輸精管結扎術 幾個研究表明輸精管結扎術可能增加了前列腺癌的危險性，但是這些研究結果引起了爭論，John等進行了前列腺癌患者與對照者的比較性研究表明輸精管結扎術與前列腺癌危險性無相關性。若輸精管結扎術增加了前列腺癌的危險性，這種危險性也是很低的。

1.4.2肝硬變和病毒感染 肝硬變時雌激素代謝減少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治療前列腺癌，所以肝硬變時應可降低前列腺癌的患病危險性，但目前尚未得到證實。

1.4.3身體質量指數（BMI） 美國癌學會發現超重的男性發生前列腺癌的機會比理想體重增加不足10%者的危險性增加30%。

1.4.4職業和經濟收入 我國前列腺癌調查對經濟收入、文化程度、民族和對照組進行比較，未發現有顯著差異。有統計農民發生前列腺癌的機會多，原因不明。

1.4.5鎘 鎘是通過與前列腺內高含量的鋅相互作用來增加前列腺癌的危險性。

1.4.6維生素A 在低危險地區，維生素A的主要來源于蔬菜，但是在高危地區，維生素的主要來源于動物脂肪。因而，維生素A攝入與前列腺癌危險性的相關性可能實際上反應了高動物脂肪攝入與高危險性的相關性。

1.4.7維生素D 實驗室研究中，維生素D可引起前列腺癌細胞的分化，以及引起前列腺癌細胞生長的速度降低。

1.4.8維生素E 與維生素A相反，可以防止前列腺癌。

外源性因素會影響從所謂的潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺癌的進程。這些因素的確認仍然在討論中，但高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素。其他危險因素包括維生素E、硒、木脂素類、異黃酮的低攝人。陽光暴露與前列腺癌發病率呈負相關，陽光可增加維生素D的水平，可能是前列腺癌的保護因子。在前列腺癌低發的亞洲地區，綠茶的飲用量相對較高，綠茶可能為前列腺癌的預防因子。

遺傳是前列腺癌發展成臨床型的重要危險因素，而外源性因素對這種危險可能有重要的影響。現在關鍵問題是尚無足夠的證據建議生活方式的改變（降低動物脂肪攝入及增加水果、谷類、蔬菜、紅酒的攝入量）會降低發病風險。有一些研究支持這些說法，這些信息可以提供給那些來詢問飲食影響的前列腺癌患者男性家屬。遺傳是前列腺癌發展成臨床型的重要危險因素，而外源性因素對這種危險可能有重要的影響。

前列腺癌98%為腺癌，常從前列腺萎縮的外周部分發生，大多數為多病灶。本病的轉移途徑有3點：①向附近組織或鄰近器官浸潤，首先侵及兩側葉，穿破被膜，至輸精管壺腹、精囊、膀骯頸和后尿道；②淋巴轉移可至骸內外腹主動脈旁淋巴結等；③血行轉移最常見為骨貧、脊椎、股骨。劇烈疼痛.，可發生病理性骨折。也可轉移至肝、肺、胸膜、腎上腺、腦等內臟器官。

前列腺癌的確切病因至今尚未明確，可能與基因的改變相關。如雄激素受體相關基因的改變會導致前列腺癌的患病風險增高；具有BRCA1基因的男性患前列腺癌的危險性是無BRCA1基因男性的3倍；而P53基因的異常與高級別、高侵襲性的前列腺癌密切相關。基因的改變也可能與飲食等環境因素相關。基因改變越多，患前列腺癌的危險越大。在少數情況下，前列腺癌可能具有遺傳性。因為前列腺癌發病特點的特殊性，治療也有特殊地方，前列腺癌的雄激素依賴性生長發展到非依賴生長，疾病進展緩慢\"可帶瘤生存而不因此病導致生命喪失，因為前列腺癌發病特點的特殊性，治療也有特殊地方，前列腺癌的雄激素依賴性生長發展到非依賴生長，疾病進展緩慢\"可帶瘤生存而不因此病導致生命喪失。

2 前列腺癌的診斷

早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓等。

臨床上大多數前列腺癌患者通過前列腺系統性穿刺活檢可以獲得組織病理學診斷。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再確定是否進行前列腺活檢。直腸指檢聯合PSA檢查是目前公認的早期發現前列腺癌最佳的初篩方法。

直腸指檢（digital rectal examination，DRE） 大多數前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值。考慮到DRE可能影響PSA值，應在PSA抽血后進行DRE。①晚期前列腺癌的主要表現為下尿路梗阻癥狀，或伴血尿及尿潴留。最突出的癥狀是疼痛，有骨轉移時，骨盆區或腰骶部劇痛。體征主要表現為前列腺局部有硬結、腫塊，其質地堅硬，失去正常彈性感而固定，腺體周圍硬變，境界不清；②X線可見骨骼呈成骨性變化，骨質陰影密度增加，骨小梁消失；③膀胱造影顯示前列腺腫大，尿道口破壞或邊緣不整齊；④前列腺造影顯示腺體破壞，腺管阻塞，形狀不規則增大等；⑤膀胱鏡檢查可以明確癌腫是否侵入尿道或膀胱；⑥前列腺液癌細胞檢查可獲得陽性結果；⑦活體組織檢查可獲得陽性結果；⑧血清酸性磷酸酶、骨髓酸性磷酸酶及血清堿性磷酸酶測定，在骨轉移時可升高。

PSA檢測應在前列腺按摩后1w，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48h后，射精24h后，前列腺穿刺1個月后進行。PSA檢測時應無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

臨床上大多數前列腺癌患者通過前列腺系統性穿刺活檢可以獲得組織病理學診斷。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再確定是否進行前列腺活檢。直腸指檢聯合PSA檢查是目前公認的早期發現前列腺癌最佳的初篩方法。

PSA檢查時機：美國泌尿外科學會（AUA）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）建議50歲以上男性每年應接受例行DRE、PSA檢查。對于有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始進行1次/年的檢查。中國臺灣地區專家共識，推行美國建議。

國內經專家討論達成共識，對50歲以上有下尿路癥狀的男性進行常規PSA和DRE檢查，對于有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始定期檢查、隨訪。對DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學異常等的男性應進行PSA檢查。

編輯/哈濤