41例護理不良事件分析與對策

摘要：目的 降低護理不良事件的發(fā)生率，確保病員安全。方法 回顧性分析2013年1～12月全院上報的41例護理不良事件及原因。結(jié)果 護理不良事件占前80%的事件分別為墜床/跌倒9例（占22%）、給藥錯誤8例（占19%）、壓瘡6例（占15%）和輸液反應(yīng)3例（占8%）。結(jié)論 加強重點人群、重點時段管理，培養(yǎng)護士風(fēng)險意識，落實護理核心制度，將護理不良事件發(fā)生率降到最低。

關(guān)鍵詞：護理不良事件；分析；對策

1資料與方法

1.1一般資料 我院為二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位700張，護理單元21個。護理人員354人，其中副主任護師7人，主管護師90人，護師146人，護士111人。

1.2方法 護理部設(shè)計表格，按跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落、針刺傷、給藥錯誤等意外事件以及護理投訴等與患者安全相關(guān)的非正常的護理意外事件，進(jìn)行分類統(tǒng)計，涉及相關(guān)護士的工作年齡、職稱、班次及事件發(fā)生時間經(jīng)過。對全院2013年41例護理不良事件進(jìn)行綜合分析。

2結(jié)果

見表1，表2。

3分析

3.1護理不良事件類別原因分析 表1顯示，護理不良事件占前80%的事件分別為：墜床/跌倒（22%）、給藥錯誤（19%）、壓瘡（15%）和輸液反應(yīng)（8%）。因此下一步護理質(zhì)量管理重點是對墜床/跌倒、給藥錯誤和壓瘡管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，降低不良事件發(fā)生率。

3.2不良事件相關(guān)護理人員分析

3.2.1護士年齡分析 表2顯示，護理不良事件發(fā)生時當(dāng)班護理人員35歲以下護士占82%，其中18～30歲護士占66%，因而低年資護士是發(fā)生護理不良事件的主要高發(fā)人群。低年資護士特別是新入職護士因?qū)I(yè)知識欠缺，臨床經(jīng)驗不足，對環(huán)境、工作程序不熟悉，獨立工作能力較差是發(fā)生不良事件的主要原因[1]。……