多囊卵巢綜合征外科治療研究

摘要：多囊卵巢綜合癥（PCOS）臨床治療方法很多，對于氯米芬治療無效或者耐受的患者，外科手術是重要的治療方法之一，它包括經腹雙側卵巢楔形切除術﹑腹腔鏡下卵巢穿刺手術﹑經陰道超聲引導下卵巢穿刺術及減重手術等。

關鍵詞：多囊卵巢綜合癥；外科治療

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育期婦女最常見的內分泌疾病，也是導致無排卵性不孕癥的常見原因，發病率占育齡期婦女的6%～10%，占不排卵不孕癥的50%～70%[1]，目前診斷標準不統一，AES[2]2009年制定的PCOS的診斷：排除其他疾病的高雄性激素血癥或多毛癥，少排卵或者無排卵及多囊卵巢。至今它的發病原因及機制尚未闡明[3]，這也給治療帶來了困難。現今臨床運用的治療方案都是對癥治療，對于氯米芬（CC）治療無效或者耐受的患者，手術也是重要的治療方法之一。

1經腹雙側卵巢楔形切除術（ovarian wedge resection，OWR）

早在1935年，Stein報道[4]應用卵巢楔形切除術治療PCOS取得了較好效果，許多患者恢復了月經周期，并獲得妊娠，妊娠率為86.7%。但隨后的研究表明行卵巢楔形切除術后所導致的盆腔粘連可使PCOS患者由功能性不孕轉為機械性不孕，因而其應用受到了限制。1976年Touff等報道7例患者在雙側卵巢楔形切除術后仍然不孕，腹腔鏡檢查發現這些患者有廣泛的輸卵管卵巢粘連。1987年Greenblutt和Gusper報道LOD后術后排卵率為83%，1991年Kovacs報道排卵率為90%，同時許多的學者認為腹腔鏡手術治療PCOS，術后腹腔粘連發生率明顯低于OWR[5]。

2腹腔鏡下卵巢穿刺手術（Laparoscopic Ovarian Drilling LOD）

自1984年Gjnnaess H首先報道腹腔鏡卵巢打孔術后，目前已經廣泛用于臨床，現今已經有關于腹腔鏡手術治療POCS的大量研究，Ashrafinia等[6]對126例患者的研究證明了LOD的安全有效性，同樣Farquhart C等學者相繼報道LOD可使92%的患者卵巢恢復正常，使58%的患者能夠懷孕，療效較藥物治療更持久[7]。一般的手術時機選擇，是經氯米芬治療3～6個周期治療無效者，B超發現卵巢有多囊征象，可選擇行腹腔鏡手術，手術后應及早監測排卵并應及時應用促排卵藥物，爭取在術后6～12個月內懷孕為宜。

目前常見手術方法[8]：①卵泡燒灼術：用單極電烙器或內凝器在每側卵巢表面做4～10個甚至以上的電烙點，每個直徑3～4 mm，使通過卵巢包膜達到皮質部位，約2～4 mm；②激光楔形切除術：在卵巢遠離輸卵管及盆腔壁處，經卵巢縱軸表面5～10 mm距離，用激光凝結一個楔形狀態的卵巢組織，深度4～10 mm。

3經陰道超聲引導下卵巢穿刺術

3.1經陰道超聲引導下小卵泡穿刺術（immature follicle puncture，IMFP），是指于患者月經或撤退出血干凈后3～10 d，在陰道超聲的幫助下定位，經陰道后穹窿進入盆腔，從不同角度對兩側卵巢的小卵泡進行穿刺抽吸。該技術主要針對PCOS無排卵不孕，Gn或者CC等藥物多次促排卵后不孕或者CC抵抗，或者因肝功能受損不能耐受藥物的婦女。

3.2最新報道的穿刺微創治療，還有經陰道超聲引導下卵巢間質激光治療。該手術是LOD和經陰道IMFP的結合，經陰道先抽出卵泡液，再接光纜經激光凝固作用破壞卵巢組織。Zhu等[9]隨機對照研究結果認為該手術與腹腔鏡相比更微創，更可控，且凝固3個點最合適。但是該結論只適合于該手術方法的固定參數下，由于目前對超聲陰道下卵巢間質激光治療術的報道較少，該技術在卵巢凝固點的位置、對皮質血流的影響、并發癥及確切的效果尚需更多的研究支持。

4減重手術

PCOS患者中肥胖很普遍，肥胖增加了代謝方面疾病的發生，降低排卵率，增加了不良妊娠結局；減重手術可用于難控制的肥胖，現常用的方法：腹腔鏡可調節胃束縛術，Roux-en-Y胃轉流術，胃袖狀切除術；但其近﹑遠期風險評估需要進一步深入研究[10-12]。

PCOS的手術方法除了減重手術，作用機制可能是穿刺卵泡后卵泡液流出，減少了卵巢內雄激素的合成，從而減少或消除高雄激素對卵泡成熟的抑制[13-14]，恢復顆粒細胞芳香化酶活性，使雄激素充分芳香化為雌激素，提高卵泡局部雌激素水平，促進優勢卵泡發育并排卵。

目前手方式繁多，同一種方法因器械選擇又有不同的操作，但各有優勢和弊端，優勢主要表現在：避免卵巢過度刺激的程度，降低自然流產率及多胎妊娠率的發生率；同樣弊端主要表現在：術后盆腔粘連﹑卵巢損傷程度大甚至卵巢早衰的可能性，因PCOS本身的復雜性，需要我們加強在手術方式，手術范圍及手術效果等方面的細化研究。

參考文獻：

[1]Baillargeon JP，Iuorno MJ，Nestler JE.Insulin sensitizers for polycystic ovary syndrome[J].Clin Obstet Gynecol，2003，46：325-340.

[2]Azziz R，Carmina E，Dewailly D，et al.The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome：the complete task force report[J].Fertil Steril，2009，91：456-488.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004.2477-2478.

[4]Stein IF，Cohen MR.Surgical treatment of bilateral polycystic ovaries[J].Am J Obstet Gynecol，1939，38：465-473.

[5]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001：364.

[6]Afhrafinia M，Hosseini R，Moini A，et al.Comparison of metformin treatment and laparoscopic ovarian diathermy in patients with polycystic ovary syndrome[J].Int J Gynaecol Obstet，2009，107（3）：236-239.

[7]Farquhart C，Lilford RJ，Marjoribanks J，et al.Laparoscopic''drilling''by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev，2005，3：CD001122.

[8]崔恒，王秋生，主譯.婦科腹腔鏡手術治療原則與技巧[M].北京：人民衛生出版社，2002：127.

[9]Zhu W，Fu Z，Chen X，et al.Transvaginal ultrasound-guided ovarian interstitial laser treatment in anovulatory women with polycystic ovary syndrome：a randomized clinical trial on the effect of laser dose used on the outcome[J].Fertil Steril，2010，94（1）：268-275.

[10]Hoffman A，Leshem E，Zmora O，et a1.The combined laparoscopic approach for the treatment of incarcerated inguinal hernia[J].Surg Endosc，2010，24（8）：1815-1818.

[11]張穎，白東升，李旭，等.腹腔鏡下腹腔內疝囊高位結扎術的臨床應用（附260例報告）[J].中國微創科雜志，2009，9（6）：543-544.

[12]Tse GH，de Beaux AC.Laparoscopic hemia repair.Royal Infirmary of Edinburgh，5 l Little France Crescent，Edinburgh[J].Scott Med J，2008，53（1）：34-37.

[13]Greenblatt E，Casper RF.Endocrine changes after laparoscopic ovarian cautery in polycystic ovarian syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，1987，156（2）：279-285.

[14]Rossmanith WG，Keckstein J，Spatzier K，et al.The impact of ovarian laser surgery on the gonadotrophin secretion in women with polycystic ovarian disease[J].Clin Endocrinol（Oxf），1991，34（3）：223-230.

編輯/肖慧