特殊類型的外科急腹癥診治思路

摘要：在外科急腹癥診治過程中，有時會遇到一些患者伴隨特殊內科疾病或伴隨其他特殊狀態，如妊娠狀態、器官移植后狀態，還有一些特殊情況如老年、小兒及精神病患者。以上情況的伴隨造成醫生在臨床工作中常遇到診斷困難和治療棘手的問題，有時需要果斷決策積極手術，有時則需要相對保守嚴密監測，筆者在此結合文獻談談自己的體會。

關鍵詞：特殊類型；外科急腹癥；診治思路

急腹癥是以腹痛和腹部壓痛為主要特征的一組疾病總稱。臨床發病率高，其病因復雜，病種多，具有起病急、發展快、變化多、病情重、危害大的特點，需要早期診斷和急診處理。在臨床工作中有時會遇到一些患者伴隨特殊內科疾病或其他特殊狀態，如妊娠狀態、器官移植后狀態，還有一些特殊情況如老年、小兒及精神病患者等。以上情況的伴隨造成醫生在臨床工作中常遇到診斷困難和治療棘手的問題，容易出現誤診、漏診、治療不當，將會嚴重傷害患者健康，甚至造成不良后果。

1 臨床資料

舉一個真實的例子：患者，女，30歲。自述妊娠4月余，近日腹痛不止，送入我市某醫院就診，入院檢查未發現絲毫普外科疾病痕跡，透視也未查出疼痛的原因。接診醫師根據情況建議轉產科進一步檢查和治療。轉入產科醫師給予常規止痛保胎處理4h該患者流產并休克。請普外科會診，完善相關檢查診斷為闌尾炎穿孔并急性腹膜炎，經全力搶救雖保住了患者的性命，但卻因闌尾炎癥刺激子宮漿膜引起子宮收縮，誘發流產，留下了終身的遺憾。為此患方向醫院提出賠償30萬，經9次商談，最后賠償10萬。

教訓：為什么第1次接診后沒有嚴密觀察病情及復診，導致較長時間漏診，延誤了手術時機直至誘發流產。如果不請普外科會診還不會發現，所以對特殊狀態的外科急腹癥而言\"時間就是生命、責任重于泰山\"，我們應該認真總結。

2 臨床常見特殊類型的外科急腹癥

在外科急腹癥診治過程中，有時會遇到一些患者伴隨特殊內科疾病或伴隨其他特殊狀態，如妊娠合并外科急腹癥（急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎）、外科急腹癥合并血液系統疾病、老年患者急腹癥、小兒急腹癥、精神病患者急腹癥、器官移植患者急腹癥 。臨床實踐中需要迅速明確地作出診斷，并決定是否手術干預和其他恰當的治療。而正確的處理需要建立在正確的診斷基礎之上，正確診治的得出，需要強調的主要手段仍然是遵循一般外科急腹癥的診治原則和要求。

3 診斷原則和要求

一般情況下，急腹癥于手術前可明確診斷，以上特殊類型的外科急腹癥患者在病史詢問和體格檢查時往往不容易獲取陽性結果，誤診率也高。故對此類急腹癥的及時正確診斷與治療，不單純取決于業務技術，往往需要醫生對患者有高度的責任心，才能認真仔細地觀察患者，提倡親臨第一線查看患者，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面，要善于分析各種檢查結果，抓住主要矛盾。正確診斷的得出，需要強調的主要手段仍然是對詳細的病史詢問和細致的體格檢查。

病史是打開診斷門戶的鑰匙，正確的臨床診斷取決于仔細及完整的病史，疼痛的開始時間，疼痛的位置，疼痛的特性及位置的改變都非常重要。要抓住重點，有針對性，但又不能遺漏重要內容。包括問病程、問嘔吐、問有關癥狀、問誘因、問既往史、問月經史、問診療經過等。

體格檢查是診治思維的客觀依據，應遵循一般外科急腹癥的腹部檢查基本要求。但對于小兒、老年、精神病患者來說這方面難以實現，在問病史時訴述不確切、指征不典型，或不能配合相關的體格檢查，不能真實反應基本的嚴重程度。合并妊娠、內科血液系統疾病器官移植患者會影響體格檢查的陽性結果，對于手術風險的評估、時機的選擇以及術后的處理均產生不同程度的影響。特別是血液系統疾病，可存在腹痛為表現的臨床癥狀，容易造成診療過程中的誤診、誤治。此時可結合臨床實踐及以上內容對急腹癥患者行輔助檢查時要有選擇性，要遵循迅速、準確、安全的原則，不要過分依賴復雜的檢查。臨床上常選擇實驗室檢查、普通X線的檢查、腹平片、腹部透視、腹部B超、CT、及腹腔鏡的應用。 其次要排除非外科的疾病：一般來講腹痛持續6h以上者，大多數屬于外科急腹癥，外科急腹癥一般病情重，部位明確，病變處往往有壓痛，腹式呼吸常受限或消失。先有腹痛后伴發熱，且體溫逐漸增高者往往屬外科急腹癥，反之多為婦科、內科、神經科、皮膚科急腹癥。急腹癥最基本的目的是要決定是否需要手術及其他恰當的治療措施[1]。

4 處理原則

對于特殊類型的患者，嚴密觀察和隨診，反復檢查分析，再次注意連續觀察，在發展變化的過程中去鑒別疾病，對于一時不能確診而病情又有危險的患者不要輕易放過。在未確診的觀察期間，邊嚴密觀察、邊進行必要的處理。要做到\"四禁\"（禁食、禁用止痛劑、禁用瀉藥、禁止灌腸）和\"四抗\"（抗休克、抗腹脹、抗感染、抗水電解質紊亂）。

特別是妊娠合并外科急腹癥、小兒急腹癥、老年急腹癥、精神病患者急腹癥、器官移植患者急腹癥，在選擇手術和術式方案時要謹慎，雖然以上特殊人群并非是手術禁忌癥。必要時與相關科室密切商榷，盡可能選擇安全有效低風險的治療措施。尤其是對妊娠期合并急腹癥，在保守治療無效的情況下可選擇手術治療，妊娠中期是最佳手術時機，有研究統計此期手術，胎兒死亡率﹤5%[2]妊娠早期手術增加流產率，且藥物、麻醉科能影響胚胎，妊娠晚期增大的子宮影響手術。

特殊類型的的外科急腹癥是臨床常見多發病，病情錯綜復雜，影響患者健康，甚至導致死亡。疾病和死亡是生命的特征。醫護人員在一個千瘡百孔的體系努力控制患者的癥狀，減輕患者的痛苦關注疾病的預防和治療的同時肩負著巨大的壓力和相關風險，為注重貼近臨床需要，認真總結臨床急腹癥的診治思路，結合實踐逐步形成明晰的臨床思維，不能固步自封，滿足于書本上的知識，對于任何疑點和不能解釋的問題，都要當作新課題去探索，達到減少誤診率、處理錯誤及不當的發生，提高急腹癥的診治水平。

參考文獻：

[1，2]金中奎.外科急腹癥診斷思路[M].北京：人民軍醫出版社，2010，6.

編輯/哈濤