消化道癥狀為表現的青年心肌梗塞誤診1例分析

急性心肌梗死是臨床上較常見的疾病，心肌梗死的病理基礎是在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌缺血缺氧壞死，臨床上典型表現為持久胸骨后劇烈疼痛、發熱和白細胞計數及血清心肌標志物增高，結合心電圖進行性改變，較易做出診斷[1]。但在臨床上心肌梗塞的癥狀變化多樣，臨床醫生對心肌梗塞的認識水平也有差別極易導致誤診，延誤診治造成嚴重的后果。現以我自己所經歷的一個以消化道癥狀為表現的心肌梗死病例分析如下：

1臨床資料

患者男，35歲，因\"惡心、嘔吐、腹痛3d，加重3h\"就診。既往有胰腺炎病史并治愈。否認高血壓病史及家族史，長期吸煙每天約10支。入院3d前感惡心、嘔吐、以進食后明顯，嘔吐物為胃內容物。無胸痛，胸悶、頭暈、畏寒，無發熱，腹瀉等。中上腹痛呈持續性隱痛，尚可忍受，大小便正常。3d前曾到我院消化科門診就診，查血常規：白細胞計數：13.9×109/L、中性粒細胞比率：84.5%，淀粉酶正常，腹部超聲示：肝膽胰脾、腹腔未見異?；芈?。考慮為\"急性胃腸炎\"，并給予口服抗生素治療。但患者服藥后感癥狀無緩解。并于第二日再次到消化科門診就診，經過麻醉科評估（未做心電圖）后行無痛胃鏡檢查，胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎（胃竇糜爛），并加用抑酸藥物進行治療，后無好轉，入院前3h患者感惡心、嘔吐等癥狀加重，逐來我院急診科就診。就診時仍述嘔吐、乏力、上腹隱痛。并述近幾日幾乎沒進食，無明顯胸悶、心慌、氣緊。查體：精神差，血壓：120/83mmHg，神智清除、急性病容，面色稍蒼白，雙肺呼吸音清晰，心率齊，腹軟，中上腹有輕度壓痛，余無異常?？紤]到患者癥狀重，可能不是單純的胃炎或輕度的感染所致，結合既往有胰腺炎病史，故高度懷疑是胰腺炎發作。給予補液、補充電解質、抑酸、解痙攣治療，同時給予復查血常規，血、尿淀粉酶，上腹部CT等檢查。血常規提示：白細胞計數：18.5×109/L、中性粒細胞比率：81.5%、血淀粉酶正常，尿淀粉酶：747.9U/L，腹部CT提示：①心包積液；②肝膽胰脾未見確切異常征象。后患者精神逐漸變差，心電監護提示：心率不齊。立即查心電圖提示：房性心動過速，心房率：150次/min，室性逸搏心律，心室率：70次/min，III度房室傳導阻滯，4ST-T異常改變。自述極度乏力、難起床，精神極差，血壓為：99/55mmHg，氧飽和度下降為88%立即吸氧，抗休克治療。氧飽和度升至：98%?？紤]為心源性休克收入住院。后查心肌標志物：肌鈣蛋白：189.53ug/L肌酸激酶同工酶：55ug/L肌紅蛋白386.11ug/L電解質提示：鉀正常，D-二聚體：355.0ug/L?？紤]為心肌梗塞并心律失常心源性休克。雖經積極搶救但患者病情進行性加重，很快出現血壓下降，氧飽和下降，及急性左心衰的體征，于入院3h后死亡。

2討論

回顧病例時感覺有很多遺憾，對心肌梗塞的治療可以說現在已經比較成熟，但患者最后也沒能救治過來，分析原因就是該名患者為非典型的以消化道癥狀為主要、首發癥狀的急性心肌梗死。并因此反復到消化科門診就診，而未到?？凭驮\。接診醫生對這種以消化道表現的青年心肌梗死認識不足，在整個診治過程中未做心電圖，胃鏡的檢查干擾了對病情的判斷。回顧患者的病史有可能就是個心肌梗死的過程。而該患者之所以出現消化道癥狀是因心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部傳來的感覺纖維共同會聚于同一神經細胞，經同一傳導途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質后，使患者產生上腹痛的錯覺。另外，壞死心肌刺激迷走神經對胃產生一種反射作用，多見于下壁心肌梗死，出現腹痛、惡心、嘔吐、胸骨后燒灼感等，所以易誤診為消化系統疾病[2]。同時少數患者可出現腸道激惹，表現為水樣便形成腹瀉癥狀。個別患者可有反射性腹肌痙攣，腹部可有不同程度的壓痛和肌緊張，極易誤診為外科急腹癥。更少見的還有出汗、牙痛為表現的心肌梗死[3，4]。還有就是該患者為青年男性 ，而Saleheen和Frossard報道，45歲以下的AMI患者占16%左右，也有報道稱在6%～10%。近年來，心肌梗死發病有年輕化趨勢，這一變化可能與該年齡段人群危險因素的增加有主要關系。有關的臨床與流行病學研究發現，吸煙、高脂血癥是青年冠心病患者的主要危險因素，除此之外，尚有基因多態性導致炎癥和凝血異常等原因[5]。結合該患者就有長期的吸煙病史，與以上相符。而我們一般更多的是對中老年冠心病患者的關注，對青年心肌梗塞大多沒有很好的認識。由于心肌梗死病情危重，表現形式多樣，所以臨床醫生一定要任何時候都要注意它的存在，減少誤診，挽救更多的生命。

參考文獻：

[1]趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2008：241.

[2]曹虎，劉萍平.以消化道癥狀為首發表現的急性心肌梗死134 例分析[J].臨床合理用藥，2013，2，6（2）.

[3]楊世平.以出汗為惟一癥狀的心肌梗死一例[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（7）：1246-1247

[4]郝秀雙.牙痛伴廣泛前壁心肌梗死一例[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（7） ：1135.

[5]李靜.青年心肌梗死患者臨床特點和住院期轉歸[J].中國心血管雜志，2010，06.

編輯/申磊