護理文件的缺陷分析及管理對策

護理文件是醫療文件的重要組成部分，是醫療事故處理中的法律依據，是患者救治的真實反應。無論是臨床護理、科研、教學、法律還是護理行政管理上均有其重要價值。舉證的關鍵是能夠證明醫療護理行為與患者損害之間不存在因果關系及不存在醫療護理過錯，在臨床護理文書檢查中發現存在著不于舉證的潛在因素。現總結分析如下。

1體溫單

1.1時間不真實 如入院轉科（院）、分娩、出院、死亡等時間不真實，與病志記載內容不吻合，這是醫療糾紛焦點，很可能被認為醫務人員對患者就診、搶救、處置不及時、拖延、不負責任、放棄搶救。

1.2記錄不真實 T、P＼R.Bp及體重的記錄與病歷資料及護理記錄不相符。如高熱患者紿予物理降溫而無降溫符號，患者心電圖報告心動過緩，三測單護理記錄單上體現患者脈率、心率正常；病志記錄患者請假去上級醫院檢查，擅自離開病房，護士單純考慮為保持病歷完整或為方便患者醫療費用的報銷而在三測單上記錄了正常生命體征及大小便，或三測單上注明外出、無體溫記錄，但在同一時間內醫囑單又有執行簽名證明輸液在進行中等，如出現糾紛，很可能被指責為生命體征不真實、造假。這此記錄即使與患者的損害之間并無因果關系，但有可能被原告否定病歷的真實性而無法舉證。因此，對患者生命體征的觀察是絕對不容忽視的一個重要環節。

2醫囑單

2.1遺露重要醫囑執行簽字 如術前常規準備、術前用藥、定血型、皮試、輸血等醫囑無執行時間及簽名，很可能被指責為未執行而導致糾紛。

2.2不規范的醫囑執行記錄 如醫生未簽名或實習醫生簽名的醫囑，處理護士未監督，執行護士予以執行簽字；皮試與用藥的執行簽字在同一時間，口頭醫囑未歿時補開；醫生醫囑寫得不規范；因故未用的醫囑未取消，而在執行欄內記錄\"未執行\"，導致護士不執行醫囑的假象；盡管這些屬于醫療方面的缺陷，但根據護士執行規則，護士對醫囑有把關的職責，對不規則不正確的醫囑應及時提醒醫生糾正，不能聽之任之或亂簽字。

注：醫囑\"取消\"時，應當在原醫囑上面或后面用紅色\"墨水\"筆標記\"取消\"字樣并簽全名，注明取消時間。如執行護士已簽名，護士也應用紅色墨水筆在相應欄內簽全名。

3護理記錄單

護理記錄單的主要內容包括病情觀察、特殊治療、護理措施及其效果，特殊檢查及化驗結果不需記錄。病情觀察內容包括T、P.R.Bp、神志、瞳孑L、藥物反應及患者皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況，可根據專科特點，患者狀況及護理工作的實際需要適當增加或減少觀察項目，危重患者記錄具體到分鐘。

3.1相互矛盾的記錄 護理記錄與醫療病志相互矛盾：如患者主訴、癥狀、體征的記錄相互矛盾，醫囑單記錄與治療護理執行單相互矛盾；三測單標記外出（未作記錄）而仍有護理記錄；再如病志記錄囑患肢制動，絕對臥床休息，護理記錄卻記載加強患肢功能鍛煉、適當活動等等。這些都可使病歷真實性大打折扣，難以被法庭采信。

3.2護理記錄不及時、不連貫、不完整 有的危重患者護理記錄中出現有病情卻無處理措施和有病情有處理措施但無效果的記錄。當患者有不適報告醫生后未做特殊處理時，僅僅記錄病情，而未完整記錄\"已報告醫生\"這此關鍵性的護理行為，不能充分反映護理過程，有可能被指責為病情觀察處理不及時，影響治療搶救。

3.3記錄不準確不具體如生命體征平穩、大小便正常、呼吸困難，一般情況可、尚好、較好等，時間記錄不準確，效果觀察與執行醫囑在同一時間，帶有主觀預見性；有的未準確記錄每次輸氧的起始和終止時間，而使間斷輸氧體現出持續輸氧；對需限制速度的靜脈點滴，只記錄了\"慢\"，未記錄每分鐘具體滴數，或液體的相應終止時間，一但患者有心衰，肺水腫等異常變化，難以證明病情惡化跟護理操作無因果關系。

3.4編造記錄內容 未測量生命體征卻有數據記錄，為了保全記錄完整性，對外出患者進行造假，不巡視病房，超前編造護理記錄。

3.5 簽名手續欠缺 告知患者后的簽字記錄不全，如患者拒測生命體征，拒絕翻身、抽血、輸液，家屬拒絕或要求放棄搶救，已告知患者欠費，輸液未執行，或是遇重患者私自離開病房時未見留下\"自動離院，后果自負\"之類的字據簽字，盡管護士對患者或家屬做了多方面思想工作，仍然遭到拒絕，醫護人員雖已告知患者，但未請患者或家屬簽名。這種空口無憑的告知意味著未做，一但患者有不良后果，患者可能會否認自己的不配合醫療護理行為，給舉證帶來被動。

4對策

4.1加強護理人員職業道德教育，加強慎獨精神培養，加強業務知識培訓，提高護理人員內涵素質，熱知醫療、護理行為規范，并嚴格遵守。從患者角度和利益方面去努力，維護患者的權利，不斷加強自身建設；增強全員主動服務意識，督促其認真自覺履行崗位職責，嚴格遵守操作規程，注重語言能力的培養，養成及時記錄的習慣，寫你所做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足。切實做到護理文書記錄的內容真實、準確有據可查，與醫師記錄保持一致。

4.2分層管理，層層把關，做到每個護士自查、護士長每日查、質控員每周查，發現問題及時反饋到各科護士長，逐一落實糾正。定期召開護理質量講評，進行質量結果分析總結，對特殊病例進行現場討論分析，對存在的共性問題制定出相應的統一規定，使護理記錄更趨標準化、規范化，所記內容能夠成為法律依據。

總之，護理文件是醫療事故處理中的法律依據，是患者救治的真實反映，要認真仔細地做好護理記錄，絕不可因工作忙或其他原因而忽略，做到準確、及時以及與醫療文件同步。

參考文獻：

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編輯/肖慧