護(hù)理文件的缺陷分析及管理對策

護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)，是患者救治的真實反應(yīng)。無論是臨床護(hù)理、科研、教學(xué)、法律還是護(hù)理行政管理上均有其重要價值。舉證的關(guān)鍵是能夠證明醫(yī)療護(hù)理行為與患者損害之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療護(hù)理過錯，在臨床護(hù)理文書檢查中發(fā)現(xiàn)存在著不于舉證的潛在因素。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1體溫單

1.1時間不真實 如入院轉(zhuǎn)科（院）、分娩、出院、死亡等時間不真實，與病志記載內(nèi)容不吻合，這是醫(yī)療糾紛焦點，很可能被認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對患者就診、搶救、處置不及時、拖延、不負(fù)責(zé)任、放棄搶救。

1.2記錄不真實 T、P＼R.Bp及體重的記錄與病歷資料及護(hù)理記錄不相符。如高熱患者紿予物理降溫而無降溫符號，患者心電圖報告心動過緩，三測單護(hù)理記錄單上體現(xiàn)患者脈率、心率正常；病志記錄患者請假去上級醫(yī)院檢查，擅自離開病房，護(hù)士單純考慮為保持病歷完整或為方便患者醫(yī)療費用的報銷而在三測單上記錄了正常生命體征及大小便，或三測單上注明外出、無體溫記錄，但在同一時間內(nèi)醫(yī)囑單又有執(zhí)行簽名證明輸液在進(jìn)行中等，如出現(xiàn)糾紛，很可能被指責(zé)為生命體征不真實、造假。這此記錄即使與患者的損害之間并無因果關(guān)系，但有可能被原告否定病歷的真實性而無法舉證。因此，對患者生命體征的觀察是絕對不容忽視的一個重要環(huán)節(jié)。

2醫(yī)囑單

2.1遺露重要醫(yī)囑執(zhí)行簽字 如術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、定血型、皮試、輸血等醫(yī)囑無執(zhí)行時間及簽名，很可能被指責(zé)為未執(zhí)行而導(dǎo)致糾紛。……