產科護理文書書寫存在的問題與對策

摘要：探討產科護理文書中潛在的問題，采取相應的對策，提高產科護理文書的質量，減少護理糾紛的發生。

關鍵詞：護理文書； 問題； 對策

《醫療事故處理條例》第10 條規定，體溫單、醫囑單、護理記錄單等護理文書為客觀資料，被列為患者可復印的醫療文件。產科護理文書，記錄著孕產婦入院到分娩至出院及新生兒護理記錄的全過程，因此作為舉證材料的護理文書，其規范性、完整性、嚴肅性、科學性，在法律上的意義顯得尤為重要。長期以來在臨床護理工作中確實存在護理文件書寫不準確、不規范的現象。近年來我院加強了產房護理文書的書寫與管理，提高了產科醫療護理質量，有效地減少了醫療護理糾紛的發生。現根據臨床實際工作經驗，淺談產科護理文書書寫存在的問題與對策。

1 存在的問題

1.1護理記錄涂改 新的《護理文書書寫規范及管理規定》中明確提出， 發現書寫錯誤， 可在錯誤之處用藍或墨水筆劃雙斜線并簽名， 但是有一些助產士法律意識淡薄，書寫護理文書時不認真，寫錯了，就用刀刮、粘貼以及其他不規范的方法隨便涂改。如果在關鍵詞語或數據上出現涂改的話，不但掩蓋了原始記錄資料， 還給人以一種企圖掩飾真相的嫌疑。而產科是糾紛高發科室， 一旦發生糾紛， 患者就會以提供的護理記錄有造假的嫌疑而否認醫院里所有記錄。醫院也就失去了最有效的舉證資料。

1.2新生兒足跡和母親指印未印或不規范 產科病歷書寫中規定產科護士待新生兒出生后， 必須同時將其足跡和母親指印清晰、完整地捺取在新生兒出生記錄單上和母親指印欄內。……