產科護理文書書寫存在的問題與對策

摘要：探討產科護理文書中潛在的問題，采取相應的對策，提高產科護理文書的質量，減少護理糾紛的發生。

關鍵詞：護理文書； 問題； 對策

《醫療事故處理條例》第10 條規定，體溫單、醫囑單、護理記錄單等護理文書為客觀資料，被列為患者可復印的醫療文件。產科護理文書，記錄著孕產婦入院到分娩至出院及新生兒護理記錄的全過程，因此作為舉證材料的護理文書，其規范性、完整性、嚴肅性、科學性，在法律上的意義顯得尤為重要。長期以來在臨床護理工作中確實存在護理文件書寫不準確、不規范的現象。近年來我院加強了產房護理文書的書寫與管理，提高了產科醫療護理質量，有效地減少了醫療護理糾紛的發生。現根據臨床實際工作經驗，淺談產科護理文書書寫存在的問題與對策。

1 存在的問題

1.1護理記錄涂改 新的《護理文書書寫規范及管理規定》中明確提出， 發現書寫錯誤， 可在錯誤之處用藍或墨水筆劃雙斜線并簽名， 但是有一些助產士法律意識淡薄，書寫護理文書時不認真，寫錯了，就用刀刮、粘貼以及其他不規范的方法隨便涂改。如果在關鍵詞語或數據上出現涂改的話，不但掩蓋了原始記錄資料， 還給人以一種企圖掩飾真相的嫌疑。而產科是糾紛高發科室， 一旦發生糾紛， 患者就會以提供的護理記錄有造假的嫌疑而否認醫院里所有記錄。醫院也就失去了最有效的舉證資料。

1.2新生兒足跡和母親指印未印或不規范 產科病歷書寫中規定產科護士待新生兒出生后， 必須同時將其足跡和母親指印清晰、完整地捺取在新生兒出生記錄單上和母親指印欄內。可往往會出現新生兒出生后， 情況不佳， 隨即轉入兒科治療導致未能及時印新生兒足跡，母親指印要求是左手食指印，而有些病歷里捺取的是其他的手指等情況。這些漏取， 不規范捺取， 甚至偽造新生兒足跡和母親指印行為， 將會留下無窮的后患， 經不起法律鑒定， 甚至成為引發新的糾紛的源頭。

1.3護理記錄不準確、不真實、不及時 護理文書既反應護理質量， 又能反應護士本身的素質， 專業知識水平和工作態度。由于護士專業業務水平較低， 缺乏觀察問題、分析問題及解決問題能力， 對專科護理記錄單書寫不夠準確、全面，不能真實準確的記錄患者治療護理病情演變的全過程。所以常常會出現量化內容不具體， 記錄中未使用醫學術語， 眉欄填寫不全， 缺少簽字等現象。產科護士工作繁忙，突發性、臨時性事件較多，做過的操作、治療、采取的護理措施未能及時記錄，往往是班后補寫護理記錄，導致記錄語句不通，表述模糊，記錄不具體，甚至憑主觀想像編造數值，使病歷失去真實性。并且若護理記錄不及時，一旦出現糾紛，病歷立刻進行封存，記錄就補不上去，將會導致舉證不利。

1.4護理記錄單與醫生記錄不一致 醫護雙方在收集患者資料過程中存在信息來源誤差， 并且缺乏有效的溝通，會造成護士與醫生的記錄出現不一致。如分娩經過記錄單、產程圖，同一時間與醫生記錄不一致，特別是產程進展延緩、阻滯，胎兒宮內窘迫者；還有胎方位、胎頭位置、胎心率、宮縮等不一致，這些都造成醫療護理缺陷。

2 對策

2.1提高法律意識，強化法制觀念 在法制日益健全的今天，醫務人員不僅要有高尚的職業道德情操， 還必須有依法行醫的素質。如果護士平時記錄不認真， 錯誤的， 不真實， 不及時， 醫護不相符的記錄， 均可能埋下法律責任的隱患， 一旦發生可能糾紛， 在法庭上就會使院方失去能證明醫護工作無過失的確鑿證據， 失去為自己辨護的機會， 使自己承擔不該承擔的法律責任。組織護士學習相關法律、法規，如《病歷書寫規范》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》，并結合本科室及周邊縣市的醫療糾紛事件進行舉例說明， 使每個護士充分認識到規范護理文書的書寫， 不單是完成任務， 更重要的是履行法律義務， 在工作實踐中認真貫徹執行。

2.2加強理論學習，完善護理記錄 知識更新日新月異， 護士不應停留在原有的知識水平面上。我院通過開展護理查房、學術講座、病例討論等形式，提高護士觀察問題、分析問題和思維判斷及語言表達能力，并請有經驗的醫生講課， 有計劃有組織地進行\" 三基\"培訓， 不斷提高護士的專科護理和理論水平。還要求每位年輕護士，熟記、熟背三個產程護理常規和各種疾病護理常規與操作規程，熟記、熟背新生兒窒息復蘇、產后出血、羊水栓塞、子癇的搶救程序，熟練掌握縮宮素引產與催產的觀察與應急處理等知識，以確保護理記錄及時準確，提高護理記錄書寫質量。

2.3加強醫護溝通，確保醫護記錄一致 醫療護理記錄的不一主要是醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產生的。醫生和護士在工作中應互相配合，密切協作。產科護士在書寫護理記錄時對關鍵性的語句及數字、容易出現醫護記錄不一致的地方， 要先與醫生溝通和核對后再做記錄，特別是對于產程進展延緩、阻滯，胎兒宮內窘迫，新生兒窒息，產后出血等異常情況的記錄，一定要做到嚴格、準確，避免醫護記錄不一致而引起醫療糾紛。

2.4加強護理文書的書寫 護理記錄內容應客觀、真實、準確及時完整， 護理記錄就是要反映護士為患者所做的、護士所看到的、聽到的、觸到的、嗅到的，容易引起主觀判斷的護理文書應減少。根據專科特點盡量設計完整的表格式記錄， 保證了書面格式的清潔整齊， 對業務水平低的護士起到了一定的幫助作用。書寫完畢后認真核對一遍，以確保文書準確性。護士不能一味的追求病歷的完整性， 而忽略了病歷的法律性。

2.5加強護理文書質控管理 加強各環節的護理文書監控，層層把關，把好護理文書書寫的原始關。建立三級護理文書質控組織， 質控檢查制度。即科內質控小組護士嚴把書寫關， 護士長狠抓出科關， 信息科把好全院入檔終末質量關， 查漏補缺。發現質量缺陷及時反饋給當事人， 立即修正。做到護理記錄質量與獎金掛鉤。

參考文獻：

[1]趙艮珍.淺談產房護理文書書寫存在的問題與對策[J].基層醫學論壇，2011（08）.

[2]劉惠芳.產科護理記錄缺陷分析及對策[J].家庭護士，2008（24）.

[3]邱慧玉，陳綺萍.產科護理記錄中潛在的法律問題及對策[J].護理學報，2009（09）.

[4]楊玉瓊，高德艷，蔣紅梅.1952份產科護理文書書寫質量分析及對策[J].中國醫藥指南，2010（20） .

[5]吳穗瓊.產科護理文件書寫質量存在問題與改進措施[J].護理實踐與研究. 2010（24）

[6]周萍，陳興陽. 產科護理文書書寫存在的法律問題分析及對策[J].現代醫藥衛生，2006（14）.

編輯/蘇小梅