非糜爛性反流病的發(fā)病機(jī)制及診斷

摘要：非糜爛性反流病（NERD）是胃食管反流?。℅ERD）中的一個分支，是胃食管反流病中最常見的類型，由于該病缺乏明確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，容易被漏診及忽視，本文將對NERD發(fā)病機(jī)制、診斷方法方面做一綜述。

關(guān)鍵詞：非糜爛性反流病；發(fā)病機(jī)制；診斷

胃食管反流病（Gastro-esophageal Reflux Disease，GERD）是指由胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病，臨床上將GERD分為3個類型：糜爛性食管炎（Erosive Esophagitis，EE）、Barrett食管（（Barrett's esophagus，BE）和非糜爛性反流?。ǎ∟on-erosive Reflux Disease，NERD）。其中非糜爛性反流病約占胃食管反流的60%～70%[1]左右，且呈逐年上升趨勢，近年國內(nèi)一些調(diào)查統(tǒng)計顯示，非糜爛性反流病患者在胃食管反流病中的比例>80%[2]。

1 NERD的定義

2006年由我國多位消化病學(xué)專家于海南三亞共同制定了《中國胃食管反流病共識意見》既“三亞共識”，其中對NERD的定義為：存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見BE和食管黏膜破損[1]。對非糜爛性反流病的定義為出現(xiàn)不適的反流相關(guān)癥狀但缺乏內(nèi)鏡下黏膜損害的依據(jù)[3]。NERD的臨床癥狀均缺乏特異性，最典型的癥狀是反復(fù)發(fā)作的燒心，其次是反酸和胸骨后痛等，臨床上，NERD還可表現(xiàn)為聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘及其他咽喉部癥狀，但一般較輕，且較糜爛性反流?。‥RD）少。

2 NERD的發(fā)病機(jī)制

NERD的發(fā)病機(jī)制為各種原因?qū)е率彻芊烙鶛C(jī)制削弱，導(dǎo)致食管粘膜的屏障功能下降和食管對反流物的清除能力下降，也有研究表明內(nèi)臟高敏感性、食管持久收縮可能在NERD的發(fā)病中也起著一定的作用。

2.1食管收縮功能異常 食管蠕動決定了食管對反流物的廓清能力，是重要的抗反流機(jī)制。在健康正常人中每日也存在一定程度的反流，通過食管的收縮蠕動，將反流物在一定時間內(nèi)及時清除，并不會導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，食管收縮功能障礙引起食管黏膜的受損，使患者產(chǎn)生反流相關(guān)癥狀。

2.2一過性下食管括約肌松弛（TLESR） 下食管括約?。↙ES）是在食管下端和胃連接處寬約1～3 cm的高壓帶，成為阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用，是重要的抗反流屏障。盡管大部分GERD患者LES壓力正常，但研究表明大部分的反流事件和TLESR相關(guān)，這提示TLESR在GERD的發(fā)生中起著重要的作用。

2.3食管腔對酸的高度敏感性 有研究顯示，生理量的胃酸反流足以引起患者產(chǎn)生燒心癥狀，說明NERD患者可能對胃酸有高度敏感性。內(nèi)臟感覺高敏感的產(chǎn)生是一個多因素多機(jī)制的過程。食管疼痛過敏可由于初級傳入神經(jīng)的外周致敏和脊髓背角神經(jīng)元的中樞致敏觸發(fā)，造成慢性的更持久的癥狀[5]。

2.4食管粘膜組織抵抗力異常 酸和膽汁等酸等引起食管黏膜的神經(jīng)末梢，引起燒心、胸痛等癥狀，研究表明，GERD患者存在食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬（dilated intercellular spaces，DIS）。Calabrese等[6]的研究表明DIS與NERD發(fā)病密切相關(guān)。李仁君等[7]在這一基礎(chǔ)上對NERD不同癥狀患者的DIS進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DIS可能是NERD癥狀產(chǎn)生的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，并與癥狀嚴(yán)重程度有密切關(guān)系，不僅可以作為NERD區(qū)別于正常食管的客觀指標(biāo)，而且可以作為療效判定的客觀指標(biāo)。從某種意義上講，EE是在宏觀上存在食管黏膜組織抵抗異常，而NERD是在微觀上存在食管黏膜組織抵抗異常[8]。

2.5心理和精神因素 Ang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與糜爛性反流病患者相比，NERD患者年齡較輕，多數(shù)為女性，而且輕微精神疾病的發(fā)病率高。不良的社會心理因素可作為誘因?qū)е挛甘彻芊戳靼Y狀和焦慮、抑郁，心理因素和胃食管反流相互影響、互為因果、形成惡性循環(huán)，此類患者單純抑制胃酸或促動力等一般難以奏效。

2.6血清激素水平及其受體基因的表達(dá) 近年來，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)胃食管反流病與內(nèi)分沁系統(tǒng)功能異常有一定的相關(guān)性。馬興彬[10]等采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）定量檢測血清瘦素，采用限制性片段長度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)法檢測血清瘦素受體基因Gln223Arg多態(tài)性。結(jié)果表明RE組、NERD組瘦素水平均明顯高于對照組（P<0.05）。RE組、NERD組瘦素受體基因Gln223Arg的GA+AA基因型頻率和A等位基因頻率均明顯高于對照組，證明GERD的發(fā)生與血清瘦素水平升高及瘦素受體基因Gln223Arg多態(tài)性相關(guān)。

3 NERD的診斷

3.1癥狀診斷 NERD診斷主要依賴于癥狀學(xué)特點。當(dāng)患者以反流燒心癥狀為主訴時，如能排除可能引起該癥狀的其他疾病且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜病變時，即可作出NERD的診斷。已有不少研究嘗試探討NERD的客觀診斷方法，但均有一定的局限性。

癥狀調(diào)查問卷中最為常用的是RDQ（reflux disease questionnaire）問卷評分，此問卷是以記錄燒心、反酸、非心源性胸痛、反食4個癥狀的頻率及程度的積分作為診斷的依據(jù)。新近在RDQ的基礎(chǔ)上，加入胃腸癥狀分級量表（GSRS）和胃食管反流對疾病影響等級量表（GIS），強(qiáng)調(diào)反流癥狀對患者生活質(zhì)量，包括睡眠的影響以及對治療藥物的反應(yīng)，制定了GERD Q標(biāo)準(zhǔn)，使用GERD Q診斷GERD的準(zhǔn)確度與胃腸?？漆t(yī)師類似，且能評估疾病對患者生活的相關(guān)影響，有助于治療選擇及衡量治療效果。

3.2內(nèi)鏡診斷 NERD雖然在普通內(nèi)鏡下無粘膜破損表現(xiàn)，但窄帶成像（NBI）高清晰放大內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)鏡下在鱗狀柱狀上皮結(jié)合處未發(fā)現(xiàn)的微小損害、血管的增加和點狀腺管開口，對于NERD的診斷有重要意義[11]。

3.3 PPI試驗 PPI試驗又稱試驗性治療，是應(yīng)用較高劑量的質(zhì)子泵抑制劑，在較短的時間內(nèi)對具有典型胃食管反流癥狀的患者進(jìn)行治療，對內(nèi)鏡陰性、24h食管pH監(jiān)測陰性的NERD患者具有很高的診斷價值。PPI試驗的劑量一般為常規(guī)劑量的2倍，2 w為1個療程[12]。PPI試驗可判斷抑酸治療與癥狀的關(guān)系，結(jié)合癥狀指數(shù)可判斷酸反流是否與燒心癥狀相關(guān)，具有無創(chuàng)、診斷費用低等優(yōu)點。

3.4 pH聯(lián)合食管阻抗一壓力測量 近年來，多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測被引入作為一種新的技術(shù)，用來檢測胃食管反流。其可以檢測反流物的pH值，也可以識別非酸反流。結(jié)合pH同步監(jiān)測，可以確定反流是酸反流（pH<4），還是非酸反流（pH>4）。使胃食管反流的監(jiān)測更加全面和準(zhǔn)確。

3.5膽汁監(jiān)測 研究顯示單純酸反流在GERD患者的診斷中陽性率并不高[13]，膽汁等十二指腸液反流的監(jiān)測越來越受到人們的重視。利用膽紅素的光學(xué)特性監(jiān)測食管內(nèi)膽紅素的存在。膽汁監(jiān)測聯(lián)合24 h食管pH同步監(jiān)測可為NERD的診治提供可靠的客觀依據(jù)。

綜上所述，隨著科技的進(jìn)步，NERD的診斷方法也在不斷改進(jìn)。反流診斷問卷及PPI試驗經(jīng)典、簡便而且有效，可用于GERD的初篩；內(nèi)鏡檢查、24 h pH及膽汁反流監(jiān)測、食管測壓等是目前最常用于臨床診斷的方式，阻抗監(jiān)測等新技術(shù)也在臨床中逐漸得到更多的應(yīng)用，故臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)根據(jù)臨床需要及醫(yī)院的自身條件選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法，以提高患者胃食管反流的檢出率，為臨床診斷及療效評估提供客觀的依據(jù)。

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編輯/肖慧