120例子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床觀察

摘要：目的 分析120例子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及防治措施。方法 資料選自2011年2月～2013年2月在本院就診的子癇前期產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血120例，回顧性分析產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的原因、終止妊娠方式以及新生兒情況。結(jié)果 子癇前期產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出現(xiàn)的主要原因是宮縮乏力與凝血功能障礙；120例子癇前期產(chǎn)婦終止妊娠的方式，陰道分娩有52例，剖宮產(chǎn)有68例；經(jīng)陰道分娩的新生兒出現(xiàn)窒息有4例，低體重兒有8例；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒出現(xiàn)窒息有6例，低體重兒有9例。結(jié)論 子癇前期產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力與凝血功能障礙，對(duì)子癇前期產(chǎn)婦做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，對(duì)產(chǎn)婦與新生兒的健康安全有重要臨床意義。

關(guān)鍵詞：子癇前期；產(chǎn)后出血；因素；防治

子癇前期是產(chǎn)科常見(jiàn)病，其病理生理變化為全身小血管痙攣，各臟器、系統(tǒng)灌流量減少，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成嚴(yán)重危害，甚至導(dǎo)致死亡。本文主要對(duì)2011年2月～2013年2月在本院就診的子癇前期產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料選自2011年2月～2013年2月在本院就診的子癇前期產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血120例，其中初產(chǎn)婦有58例，經(jīng)產(chǎn)婦62例；年齡21～40歲，平均年齡（28.6±5.8）歲；孕周24～34w，平均（27.2±1.6）w。

1.2方法 治療主要以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓為主，有指征者予以適當(dāng)利尿、擴(kuò)容，適當(dāng)終止妊娠，并及時(shí)積極處理并發(fā)癥。解痙藥物選用硫酸鎂，24h總量為20～25g，并監(jiān)測(cè)鎂中毒指征；患者出現(xiàn)抽搐癥狀，予以靜脈注射地西泮10mg，再給予經(jīng)脈快速注射20%甘露醇250ml；當(dāng)患者舒張壓大于110mmHg時(shí)，口服硝苯地平10mg，3次/d，血壓控制效果不佳時(shí)，予以酚妥拉明，將舒張壓控制在90～100mmHg；對(duì)出現(xiàn)終止妊娠的指征進(jìn)行積極治療，病情控制24～48h后終止妊娠；孕周小于34w者給予靜注地塞米松，促進(jìn)胎兒肺成熟，10mg/d，連續(xù)使用3d。

1.3終止妊娠指征 持續(xù)性劇烈頭痛與視覺(jué)障礙；血小板進(jìn)行性減少；胎盤(pán)早剝；肺水腫；子癇反復(fù)發(fā)作；心衰；經(jīng)過(guò)積極治療，血壓控制效果不佳，尤其是舒張壓持續(xù)上升110mmHg；B超監(jiān)測(cè)提示宮內(nèi)胎兒停止生長(zhǎng)等。

2 結(jié)果

2.1子癇前期產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的原因 120例子癇前期產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的原因有：子宮收縮乏力有65例（54.17%）；凝血功能障礙有41例（34.17%）；胎盤(pán)因素6例（5.00%）；軟產(chǎn)道損傷4例（3.33%）；其他有4例（3.33%）。

2.2子癇前期產(chǎn)婦終止妊娠方式及新生兒情況 120例子癇前期產(chǎn)婦終止妊娠的方式，陰道分娩有52例，剖宮產(chǎn)有68例；經(jīng)陰道分娩的新生兒出現(xiàn)窒息有4例，低體重兒有8例；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒出現(xiàn)窒息有6例，低體重兒有9例。

3 討論

在本次研究中，子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力與凝血功能障礙，分別占54.17%、34.17%。相關(guān)研究證明，子癇前期產(chǎn)婦如未進(jìn)行及時(shí)治療，其血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)遭到損傷，毛細(xì)血管通透性增加，體液及蛋白滲入組織間隙[1]。①與心、腦、肝等重要器官病理變化一樣，子宮肌層亦會(huì)發(fā)生滲血、水腫等情況，使子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；②因子癇前期血管收縮血流阻力增加，循環(huán)血量減少，使胎盤(pán)缺血梗死造成胎盤(pán)早剝，且血液滲入子宮肌層，影響子宮收縮，最后發(fā)生產(chǎn)后出血[2]；③治療子癇前期用的鎮(zhèn)靜劑、解痙劑使子宮平滑肌松弛，導(dǎo)致子宮收縮乏力，從而發(fā)生產(chǎn)后出血。同時(shí)，患者因血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，抗凝血因子與血管舒張因子減少，使受損部位引發(fā)促凝血因子合成而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血小板聚集，從而易引發(fā)產(chǎn)后出血[3]；④HELLP綜合征和合并胎盤(pán)早剝，更容易使凝血系統(tǒng)產(chǎn)生異常導(dǎo)致產(chǎn)后出血。因此，為降低子癇前期孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率，對(duì)子癇前期產(chǎn)婦做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療，尤為重要。

預(yù)防子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，應(yīng)加強(qiáng)孕前及孕期的保健，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，合理補(bǔ)充鈣劑。因血鈣的降低會(huì)啟動(dòng)平滑肌內(nèi)的肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白，使血管收縮引起血壓升高，所以提高血鈣濃度可降低平滑肌的興奮性，以及血管對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性，可促使血壓降低[4]。相關(guān)研究表明，子癇前期產(chǎn)婦的血鈣水平明顯低于正常妊娠[5]。因此合理補(bǔ)充鈣劑，可促進(jìn)子宮收縮與胎盤(pán)娩出后，凝血功能的迅速啟動(dòng)，降低產(chǎn)后出血量。子癇前期產(chǎn)婦住院治療期間，為防止子癇及并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)測(cè)母體及胎兒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臟器損傷情況。在本組研究中，首選硫酸鎂解痙，鎂離子可作用于周?chē)苌窠?jīng)肌肉交界處，可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，降低乙酰膽堿的釋放量，從而起到避免與預(yù)防抽搐對(duì)胎兒影響的作用；在使用解痙藥物后，應(yīng)用降壓藥物預(yù)防腦血管意外與胎盤(pán)早剝的發(fā)生。但降壓不宜過(guò)低，以免腦供血不足，胎盤(pán)血液循環(huán)不暢。藥物原則上考慮中樞性降壓藥、血管擴(kuò)張劑、β受體阻斷劑等，并配合使用強(qiáng)心利尿藥物降低外周血壓；使用解痙藥物效果不明顯時(shí)，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥物，例如地西泮、冬眠合劑等對(duì)胎兒影響小的藥物[6]。使用鎮(zhèn)靜劑注意避免發(fā)生呼吸抑制，保持病房光線暗淡，環(huán)境安靜，以減少對(duì)產(chǎn)婦的刺激，預(yù)防子癇的發(fā)作。

子癇前期產(chǎn)婦的病理過(guò)程常累及多個(gè)臟器，合并產(chǎn)后出血的治療需要兼顧腦、腎臟、心臟等重要臟器，因此，臨床處理需更為嚴(yán)格細(xì)致。在子癇前期患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)立即做一般復(fù)蘇處理：保持氣道順暢，維持呼吸與循環(huán)；建立雙血管通路；吸氧；輸注生理鹽水，注意不已過(guò)快，以免誘發(fā)心力衰竭；考慮輸血；迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。對(duì)于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，采用縮宮素與子宮按摩術(shù)為常用的方法，縮宮素的用法為500mL晶體液加以20U縮宮素，經(jīng)脈滴注，以250mL/h的速度輸入。對(duì)于凝血功能異常引起的產(chǎn)后出血，盡早發(fā)現(xiàn)尤為重要，尤其是合并胎盤(pán)早剝及HEELP綜合征，常規(guī)治療方法難以起效[7]。產(chǎn)婦出血無(wú)血塊形成以及穿刺點(diǎn)滲血時(shí)，可首先考慮凝血功能障礙，予以及時(shí)的治療。若經(jīng)過(guò)治療后，出血跡象或處理效果無(wú)反應(yīng)時(shí)，可行外科保守治療，盡可能的保留子宮。

子癇前期對(duì)產(chǎn)婦與胎兒的健康均造成嚴(yán)重影響，危及母嬰生命。因此，密切觀察產(chǎn)婦的病情變化，及時(shí)終止妊娠，對(duì)保證產(chǎn)婦及新生兒健康安全有重要意義。目前，終止妊娠以剖宮產(chǎn)術(shù)為首選，主要原因是經(jīng)陰道分娩時(shí)子宮收縮會(huì)使產(chǎn)婦血壓進(jìn)一步增高，容易誘發(fā)或加重子癇，尤其是進(jìn)入第二產(chǎn)程中腹壓的增加，使血流動(dòng)力學(xué)改變更為明顯，易引發(fā)產(chǎn)婦心腦血管并發(fā)癥。尤其適用于嚴(yán)重妊娠合并癥的產(chǎn)婦，逐漸成為子癇前期產(chǎn)婦終止妊娠的主要方法。但相關(guān)研究表明，剖宮產(chǎn)并不顯著改善新生兒結(jié)局[8]。在本次研究中，120例子癇前期產(chǎn)婦終止妊娠的方式，陰道分娩有52例，剖宮產(chǎn)有68例；經(jīng)陰道分娩的新生兒出現(xiàn)窒息有4例，低體重兒有8例；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒出現(xiàn)窒息有6例，低體重兒有9例。對(duì)上述研究無(wú)法予以充分證明，有待進(jìn)一步的研究證明。

綜上所述，子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力與凝血功能障礙，對(duì)子癇前期產(chǎn)婦做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的健康安全有重要意義。

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編輯/哈濤