非小細胞肺癌術中行系統性縱隔淋巴結清掃的價值

系統性縱隔淋巴結清掃（Systematic Nodal Dissection，SND）在非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）分期和治療中的作用仍然是一個熱點問題。綜合國內外文獻報道，目前在臨床實踐中對NSCLC淋巴結清掃主要包括縱隔淋巴結采樣術和系統性縱隔淋巴結清掃術。正確評估縱隔淋巴結轉移情況是肺癌準確分期的前提，雖然系統性縱隔淋巴結清掃的療效仍然存在爭議，不少外科醫師仍推薦將葉內、葉間、肺門及完全縱隔淋巴結切除的系統性清掃術作為NSCLC常規術式的組成部分。

1肺癌淋巴結轉移特點

肺部淋巴系統有較高的解剖變異性。肺內淋巴系統包括淋巴管、淋巴組織，其中淋巴組織以淋巴濾泡（淋巴小結）的形式存在，而肺內淋巴管則包括表淺、網狀，胸膜淺和支氣管周圍以及血管周圍的淋巴管，這些淋巴管網沿血管樹分布，從不同方向會聚成若干條集合淋巴管走向肺門。肺外淋巴系統由縱隔淋巴管和淋巴結組成，有研究顯示肺段、胸膜下淋巴管可直接回流匯集至氣管旁淋巴結和鎖骨上淋巴結，這一觀點或許解釋了部分肺癌病例在無肺內、肺門淋巴結轉移時仍會出現縱隔淋巴結轉移的現象，即跳躍性縱隔淋巴結轉 移[1]。跳躍性淋巴結轉移的發生與解剖特征、腫瘤細胞的病理類型、細胞擴散能力以及早期肺部炎性疾病相關，此外，塵肺、硅肺、肺玻璃樣變等疾病因改變淋巴結內部皮質結構，也被認為是跳躍性轉移的相關因素。有研究認為淋巴結皮質結構的差異，是引起癌細胞跳躍性轉移的重要因素，皮質比例越小的淋巴結免疫能力越弱，癌細胞越容易逃脫該淋巴結的捕獲，從而發生跳躍性轉 移[2]。有報道稱肺癌患者跳躍性縱隔淋巴結轉移的發生率高達17.1%，并且極易轉移至對側縱隔淋巴結[3]。因此，單純縱隔淋巴結活檢存在遺漏轉移淋巴結的風險，無法為NSCLC淋巴結轉移情況提供準確的預測信息[4]。

2縱隔淋巴結清掃的范圍和方式

對NSCLC縱隔淋巴結（N2淋巴結）外科手術切除的方式和范圍，目前存在多種認識，尚未形成統一的規范性術式。歐洲胸外科醫師協會要求至少切除6組淋巴結，其中3組來自肺內（葉內、葉間）和肺門淋巴結，3組來自包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結[5]。而美國腫瘤外科協作組進行的淋巴結清掃和活檢的隨機研究中（Z0030），其標準設定為右側切除第2，4，7，10站，左側切除第5，6，7，10站[6-7]。在眾多建議中，有學者提倡將葉內、葉間、肺門以及縱隔淋巴結整體切除的系統性淋巴結清除術作為NSCLC常規術式，其中上縱隔淋巴結包括上氣管旁淋巴結（NO2）、下氣管旁淋巴結（NO4）、主動脈下淋巴結（NO5）、主動脈旁淋巴結（NO6），下縱隔淋巴結包括隆突下淋巴結（NO7）、食管旁淋巴結（NO8）、肺韌帶淋巴結（NO9）以及肺門淋巴結（NO10）。右側肺癌行淋巴結廓清術時應切除2R，2L，4R，4L，7，8，9，10R，10L，11，12組淋巴結；左側縱隔淋巴結清掃應包括2L，4L，5，6，7，8，9，10R，10L，11，12組淋巴結。此手術策略可以保證切除足夠數量的淋巴結，從而有利于準確地術后分期，檢測可能存在的微小轉移灶，并確保達到徹底清掃癌組織的目標。

3淋巴結轉移對術后生存率的影響

經標準化淋巴結廓清術處理的NSCLC患者，其淋巴結轉移情況對術后生存率的影響仍然存在爭議。有研究顯示N2期非小細胞肺癌患者中，術后5年生存率僅15%～23%[8]。而Cerfolio等[9]對有N2淋巴結轉移（T1～3N2M0）的ⅢA期NSCLC患者進行的一項回顧性隊列研究卻顯示，篩選組（即年齡<70、多個區域淋巴結受累、對新輔助化療應答）患者術后5年生存率可達53%。同樣，N1淋巴結受累情況對生存率有無影響也存在著爭議。Lee[10]等認為術后5年生存率在N0與N2期患者中有顯著差異（P<0.000），但在N0與N1期（P=0.088）以及N1與N2期（P=0.106）病例中無明顯差別。此外，Macial等的研究顯示單站淋巴結轉移的N1期患者總生存率明顯優于多站淋巴結轉移的N1期患者，而單站縱隔淋巴結轉移的N2期患者與多站淋巴結轉移的N1期患者比較，兩者生存率沒有統計學差異[11]。國內亦有研究顯示肺內淋巴結無轉移，而發生縱隔淋巴結轉移，即跳躍性縱隔淋巴結轉移的N2期患者，其生存期明顯優于肺內、縱隔淋巴結均發生轉移的N2期患者[12]?？傊?，NSCLC患者淋巴結轉移情況對術后生存率的影響尚無統一定論。

4 SND對手術死亡率、術后并發癥及生存質量的影響

有觀點認為SND會增加術后并發癥發生的概率，包括支氣管殘端血供障礙、喉返神經損傷以及去除大部分胸內淋巴結而降低正常免疫功能等。但張國慶等[13]在對219例Ⅲa期NSCLC患者的對照研究中發現，與淋巴結采樣術比較，SND不會引起更多的手術死亡率和術后并發癥。綜合文獻報道肺癌術后死亡率為0～2.7%[4，13]，而SND并沒有提高手術死亡的風險，甚至有研究表明在老年NSCLC患者中，系統淋巴結清掃也是可行的[14]。一般而言，開胸手術會給患者帶來短期的生活質量下降，但患者情況通常于術后6個月能夠得到良好恢復，目前尚沒有證據顯示SND會給NSCLC患者術后生活質量附加額外的負面效應。術前肺功能受損是反對積極外科治療的另一主要觀點，但研究發現，大多數肺癌患者，包括術前肺功能已有不同程度降低的患者，術后通過呼吸功能鍛煉均能獲得長期良好的肺功能，并且MLND本身主要針對淋巴結，不會對肺功能產生影響[15]。總之，MLND對手術死亡率、術后并發癥以及生存質量沒有影響。

5 SND的診斷價值

評估縱隔淋巴結轉移情況是NSCLC準確分期的前提，目前CT、PET是診斷縱隔淋巴結轉移的常規手段，相比之下，縱隔鏡檢作為肺癌縱膈淋巴結轉移診斷的金標準，擁有更高的靈敏度（80.8%）和特異性（100%），但縱隔鏡檢畢竟是有創介入檢查，有導致醫源性腫瘤種植的風險[16]。支氣管超聲引導針吸活檢是近年來出現的新技術，其創傷小、并發癥少的優點得到廣泛肯定，但文獻報道顯示在未根據CT、PET陽性結果的針吸活檢患者中，其靈敏度為76%，僅在PET提示陽性、淋巴結腫大的情況下才有較高的靈敏度（94%），并且針吸活檢同樣存在腫瘤種植的風險[17]。因此，不論是CT、PET等非介入性檢查，還是縱隔鏡等創傷性檢查，都存在分期偏倚的可能，進而影響臨床工作者制定恰當的治療策略。Cerfolio等[18]進行過一項前瞻性分析，研究中所有對象均經CT、PET/CT檢查確定臨床分期，166例術前分期為Ⅰ期的患者接受了開胸探查+縱隔淋巴結清掃術，其中約8%～9%患者\"正常\"肺組織內可觸及CT、PET/CT未成像的惡性轉移結節，而這些病人的準確分期本應為Ⅲ期（T3或T4）。另有12例患者（7.2%）存在縱隔淋巴結轉移，但術前影像學檢查并未提示，因此臨床Ⅰa期患者有分期過低的可能。以上都說明NSCLC縱隔淋巴結清掃是必要的，單純切除影像學發現的癌結節或僅切除術中肉眼觀察腫大、懷疑有轉移的淋巴結會引起分期過低等問題，而SND能明確N1、N2淋巴結轉移情況，為制定術后治療策略提供依據，避免分期偏倚，確保晚期肺癌患者得到恰當的術后輔助治療，理應成為NSCLC規范性術式。

6 SND的治療作用

決定肺癌患者生存率的主要因素是淋巴結轉移情況以及手術是否徹底清除癌組織。WU等[4]在一項自身對照研究中，對110例NSCLC患者先行系統性淋巴結采樣術（systematic sampling，SS）后，再行原發腫瘤切除+SND，結果顯示SS獲取淋巴結數目及發現轉移淋巴結數分別占SND的38.3%和37.6%，并且若僅行SS有8.2%的患者存在分期過低，有21.8%的病例出現轉移淋巴結的遺漏，進而降低了患者手術的根治性。Ma等[19]將臨床Ⅰa期患者分為SND和SS組，結果發現原發腫瘤直徑介于2～3 cm的Ⅰa期患者，SND組5年總生存率（81.6% vs 55.8%，P=0.041）和無病生存率（77.9% vs 52.5%，P=0.038）均明顯優于SS組。國內張國慶等[13]對219例Ⅲa期NSCLC患者的研究表明，與SS組比較，SND組患者在術后1，3，5年生存率方面有顯著優勢。綜合以上觀點，SND有助于NSCLC患者的生存受益，而不僅僅只有助于準確分期。因此，基于準確分期和真正局部完全切除的SND將有利于患者的生存受益。

7結論

SND可以保證切除足夠數量的淋巴結，從而有利于準確地術后分期，檢測可能存在的微小轉移灶，并確保達到徹底清掃癌組織、提高術后生存率的目標。因此，對于所有可手術切除的病例，原發腫瘤切除+系統性淋巴結清掃術理應成為NSCLC規范術式。

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編輯/張燕