25例急性結(jié)石性膽囊炎外科治療分析

摘要：目的 觀察急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療效果。方法 收集急性結(jié)石性膽囊炎病例25例，采用順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析。結(jié)果 全部病例施行急診膽囊切除術(shù)，住院時(shí)間10～21d，平均14.6d，均康復(fù)出院，其中1例切口并發(fā)感染，經(jīng)過(guò)抗感染、加強(qiáng)換藥和護(hù)理后痊愈。1例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)過(guò)抗感染、對(duì)癥支持等綜合治療后康復(fù)出院。引流管4～9d拔除。結(jié)論 膽囊切除術(shù)對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎的治療有較好的效果，可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：急性結(jié)石性膽囊炎；膽結(jié)石；手術(shù)；治療

急性結(jié)石性膽囊炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，主要誘因是膽囊結(jié)石，由于結(jié)石阻塞膽囊管，引起膽囊內(nèi)的膽汁瘀滯，進(jìn)而引起細(xì)菌感染導(dǎo)致急性炎性反應(yīng)，具有起病急、病情發(fā)展快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]，采用保守治療一般是為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，臨床上主張盡早采用手術(shù)治療，以避免發(fā)生膽囊穿孔和膽囊壞疽的發(fā)生[2]。手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果較好，收集我院25例急性結(jié)石性膽囊炎患者資料，對(duì)其手術(shù)治療進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部25例病例為2009年1月～2013年3月在我院住院急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中男18例，女7例；年齡28～74歲，平均50. 5歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為5h～ 6d，平均3.1d；16例為初次發(fā)病，合并高血壓 10 例， 糖尿病 2例， 冠心病 6 例。

1.2臨床表現(xiàn) 全部病例均以右上腹痛急性發(fā)作收入院，均有右上腹壓痛和不同程度的肌緊張；均有納差、厭食油膩等癥狀；Murphy征陽(yáng)性伴黃疸3例；B超或CT等檢查示全部病例膽囊腫大、膽囊壁增厚、毛糙，囊內(nèi)有大小、數(shù)量不等的結(jié)石影。血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC17～24×109/L，中性粒細(xì)胞分類>0.90。

1.3治療 術(shù)前完善相關(guān)檢查，糾正患者水、電解質(zhì)紊亂，急診行膽囊切除術(shù)，采用順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)。其中3例行膽囊切除加膽總管探查\"T\" 管引流術(shù)。膽囊水腫、粘連明顯者14例，膽囊壞疽2例，膽囊周圍積膿2例，膽囊壁壞死4例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)支持治療。

2結(jié)果

全部病例25例施行急診膽囊切除術(shù)，住院時(shí)間10～21d，平均14.6 d，均康復(fù)出院，其中1例切口并發(fā)感染，經(jīng)過(guò)抗感染、加強(qiáng)換藥和護(hù)理后痊愈。1例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)過(guò)抗感染、對(duì)癥支持等綜合治療后康復(fù)出院。引流管4～9d拔除。

3討論

結(jié)石性膽囊炎是臨床上最常見(jiàn)的肝膽外科疾病，其主要誘因是膽囊結(jié)石，發(fā)病機(jī)制與膽固醇濃度增高、膽汁瘀滯濃縮、免疫調(diào)節(jié)因素失衡、膽囊舒縮動(dòng)力損害等有關(guān)[3]，針對(duì)結(jié)石性膽囊炎的治療，一般主張盡早采取手術(shù)治療，保守治療容易復(fù)發(fā)，適合用于患者全身情況差、不耐受手術(shù)或作為擇期手術(shù)的準(zhǔn)備手段。盡早采取手術(shù)治療指在72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，主要是避免膽囊穿孔和膽囊壞疽的出現(xiàn)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)石性膽囊炎通過(guò)采集病史、根據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部超聲、 CT等檢查確診，但重點(diǎn)還要注意有否合并癥，因?yàn)檫@關(guān)系到手術(shù)的效果，所以完善的術(shù)前準(zhǔn)備也很重要，患者入院后，進(jìn)行常規(guī)檢查，包括心電圖、 B超、 血生化及血糖測(cè)定等，以明確是否伴有心血管疾病或糖尿病等，使患者全身功能盡可能得到改善或提高其耐受手術(shù)的能力，為降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生預(yù)先創(chuàng)造條件。

對(duì)于結(jié)石性膽囊炎的急診手術(shù)指征，主要有以下幾點(diǎn)：①腹部癥狀和體征明顯，如腹部壓痛或反跳痛，腹肌緊張程度等表現(xiàn)明顯。②B超檢查顯示膽囊腫大、膽囊積液較多，在右肋下觸診已可捫及腫大的膽囊。③如果患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、全身感染性中毒癥狀，表明發(fā)生膽囊化膿壞疽的可能性增大，需要盡快手術(shù)處理。因此，如有膽囊穿孔、壞疽、積膿或膽管梗阻者要急診手術(shù)。

關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般主張不超過(guò)72 h者，主要原因是72 h以內(nèi)，雖然膽囊周圍積膿或周圍組織水腫明顯，但此時(shí)周圍組織粘連一般較為疏松，易分離、剝除， 分離時(shí)出血也相對(duì)較少，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。急性結(jié)石性膽囊炎超過(guò)72 h，膽囊周圍積膿或周圍組織水腫充血程度會(huì)加重，粘連的程度也加重，將會(huì)增加手術(shù)的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率，降低安全性。但對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎伴有嚴(yán)重合并癥者，在改善合并癥前提下，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h以上，仍然可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療[4]。

關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)方式的選擇，主張大部分患者采取順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)爭(zhēng)取一期切除膽囊。術(shù)中對(duì)膽囊頸部有結(jié)石、膽囊三角有水腫而粘連較重者，先用手剝離粘連組織，穿刺抽液減壓，切開(kāi)膽囊取出結(jié)石。對(duì)于膽囊水腫處理，主要是先行膽囊減壓，一般在膽囊體部行穿刺減壓術(shù)。

膽瘺是常見(jiàn)的并發(fā)癥，急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)后由于炎性滲出或出血使膽瘺的發(fā)生率提高，針對(duì)膽瘺的處理，主要是采取正確的引流方法，例如，在術(shù)中可以根據(jù)膽囊病變和周圍組織情況恰當(dāng)放置引流，考慮到炎性滲出或出血明顯、膽囊可能有剝裂而積液或膿液流入腹腔、患者情況差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后滲出物較多者，應(yīng)放置腹腔引流管進(jìn)行引流。如果在術(shù)中剝離膽囊床出血較多，需要用止血紗布填塞壓迫進(jìn)行止血，再外敷無(wú)菌紗布填塞，同時(shí)腹腔引流管引流，待到?jīng)]有鮮血引出即可以拔除所填塞的紗布，這個(gè)時(shí)間通常是2d，可以保證止血的效果[5，6]。整體上，對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎的治療，膽囊切除術(shù)是較好的方法，可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊